四川省骨科医院 儿童骨科尺桡骨骨干骨折诊疗方案
儿童尺桡骨骨干骨折相对少见，占全部儿童骨折的3%－6%，在儿童患者中延迟愈合和不愈合罕见，闭合复位外固定通常可以取得成功，故保守治疗为该骨折的标准治疗方式。但前臂的明显成角畸形可导致永久性的丧失旋前或旋后功能，同时遗留前臂弯曲畸形，故早期正确的治疗并不能忽视。上肢较少发生筋膜间隔综合征，一旦出现后果严重，在尺桡骨骨干严重的骨折中应警惕其发生，早期发现早期处理。 一、诊断标准 本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》进行诊断，诊断依据：1.有外伤史 2.多发生于儿童及青壮年 3.局部肿胀，疼痛及压痛，肢体可有畸形，骨擦音和异常活动，前臂功能障碍 4.X线摄片检查可确定骨折情况。 二、中医治疗
中医治疗应根据骨折的不同征候分类及分期采取不同的治疗措施。征候分类：1.青枝骨折：伤肢轻度肿胀，骨膜增粗或成角2.无移位骨折：伤肢轻度肿胀，压痛，活动功能障碍，畸形不明显 3有移位骨折：伤肢畸形压痛及异常活动，根据受伤暴力不同分为：（1）.直接暴力所致者，伤肢在同一水平出压痛，肿胀，有假关节活动，功能障碍，骨折线多在同一水平面上，呈粉碎或横断形 （2）.间接暴力所致者，伤肢肿胀，桡骨上段尺骨下段压痛甚，旋转功能障碍，桡骨骨折线多在上，尺骨骨折线多在下 （3）.扭转暴力所致者，伤肢肿胀，桡骨下段尺骨上段压痛甚，旋转功能障碍，尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。根据病程的长短分为骨折急性期（发病2周以内）、骨折中期（2周到1月之间）及骨折后期（骨折1月以后）。 （一）急性期 1.应急措施 伤后在排除开放骨折、血管神经损伤及筋膜间隔综合征后应尽早复位，在前臂出现明显肿胀以前，应选择在麻醉下复位，可考虑臂丛、腋窝阻滞或全身麻醉，完善的麻醉可使前臂肌肉彻底松弛，利于取得更好的复位效果。 2．手法复位 器材：前臂夹板共4块，木制中立托板1个，纸压垫3个，绷带2卷，棉花1包，束带4条。 复位方法的选择： （1） 尺桡骨干双骨折 ① 青枝骨折：运用推顶复位法，臂丛麻醉下前臂中立位牵引，术者持续捏持折部，短促用力推顶复位。注意不要用力过大造成折端移位，复位应适当矫枉过正，以免继发成角。 ② 同一水平尺桡骨干双骨折和不同水平的尺桡骨干横断骨折：运用回旋推挤提按复位法，麻醉完善使前臂彻底放松，屈肘前臂中立位牵引，分骨手法扩大尺桡骨骨间隙，回旋手法矫正旋转移位，推挤矫正侧方移位，再以提按手法矫正前后移位。骨折水平靠近近端且尺骨骨折较稳定者应先复位尺骨，骨折水平靠近远端且桡骨骨折较稳定者应先复位桡骨。 ③ 同一水平、移位方向一致的尺桡骨干双横断骨折：运用折顶复位法，麻醉满意后屈肘前臂中立位顺势扩大畸形，矫正旋转及侧方移位后，使折断对顶成角，然后维持牵引用力反折以矫正重叠移位。 ④ 不同水平的尺桡骨双骨折，一为横断骨折，一为斜折者：运用提按捏挤法，充分麻醉松弛肌肉，屈肘前臂中立位牵引，分骨扩大尺桡骨骨间隙，一般先以提按手法复位桡骨，再以捏挤手法复位尺骨。因桡骨多为横断骨折，复位后较稳定。若尺骨为横断骨折而桡骨为斜形骨折者，则先提按复位尺骨，后捏挤复位桡骨。
3.固定方法：在助手持续牵引下，前臂以棉垫或纱方包裹内衬后，用四块夹板固定。掌侧夹板长度由肘横纹至腕横纹，背侧夹板由尺骨鹰嘴至腕关节，桡侧夹板由桡骨头至桡骨茎突，尺侧夹板自肱骨内上髁至第五掌骨基底部。若骨折原有成角或侧方移位，按移位方向用三点或两点加压法放置压垫。中及上1/3骨折，在前臂骨折成角处掌侧面放置一平垫，前臂背侧远近端各放置一平垫，因骨折端易向掌侧及桡侧成角，可在骨折部桡侧再放置一平垫；上1/3骨折，桡骨近端易向桡侧偏移，可在桡骨近端桡侧再放置一平垫。不建议使用分骨垫，因经观察其难以防止尺桡骨的靠拢，反而容易引起皮肤的压迫坏死。尺桡骨干双骨折复位后前臂四块小夹板外固定，前臂保持中立位，防止旋转。尺骨下1/3骨折，尺侧夹板应超过腕关节，将腕固定于桡偏位，前臂固定于旋前位。下1/3骨折愈合较慢，可适当延长固定时间。尺骨上1/3及中1/3骨折，前臂固定于中立位。儿童固定4—5周。桡骨上1/3骨折前臂固定于中立或旋后位，中1/3及下1/3骨折前臂固定于中立位，屈肘90度，三角巾悬吊于胸前。夹板固定4－6周。 4.手术治疗 目前儿童尺桡骨骨干骨折最为广泛采用内固定方式为弹性髓内针。弹性髓内针标准操作步骤如下：术前做好骨折骨干髓腔粗细的测量，针的直径应选用相当于髓腔的1/3粗细。我
们所使用弹性针直径从1.5mm到2.5mm，手术方法为在尺骨的近端背内侧做一个小切口，用骨锥在骺板远端打开髓腔，预弯钛合金针后穿入髓腔。在桡骨远端桡背侧，骺板的近端做一小切口，将第二枚针穿入。第二枚针应预弯以使其弧度凸侧位于桡侧从而维持骨间膜的张力。透视以确定骨折对位对线良好。于皮外剪断针尾，埋于皮下。如尺桡骨双骨作内固定则通常不需要再作外固定，部分病例作单骨固定后另一骨骨位相对稳定，故辅以前臂U型石膏制动。内固定可于术后3月拔除。当然对粉碎性骨折，陈旧性骨折髓腔已封闭者以及大龄儿童接近生长停止期的不稳定骨折、对骨位要求高等情况的患者，切开复位钢板内固定可获得良好的复位及稳定效果，弹性髓内针不适宜的患者应采用。 5.药物治疗 5.1内治法 骨折初期伤肢肿胀、疼痛明显，舌质淡红、苔薄白，脉弦、数，辩证为骨断筋伤、血瘀气滞，应治以活血化瘀、消肿止痛，给予内服小儿伤科I号方一次50～150ml，一日3次；局部血瘀肿痛，皮肤发红或发热，体温升高，脉数，口干，苔黄者，为血瘀郁而生热，治宜活血消肿，清肝解热，方用逍遥散加减；若伤后脘腹胀痛，纳呆，不思食或呕吐，大便不通者，为伤后瘀血，胃肠气滞，治宜攻下逐瘀，行气导滞，可用桃仁承气汤加减；伤后外感风寒者，兼恶寒发热，无汗，头疼，身体酸痛，苔薄白，不思食，治宜辛温散寒，疏风解表，方用荆防败毒散加减； 伤后外感风热者，头痛发热，有汗或无汗，苔黄腻，小便短赤，大便不通，治宜辛凉清热，疏风解表，方用银翘散加减。 5.2外治法 外敷活血散瘀、消肿止痛药物新伤药水，一日一次或两次。 6.非药物治疗及功能锻炼 6.1伤肢中频脉冲电治疗一日一次；伤后三天可行伤肢TDP照射，以活血化瘀、消肿止痛。 6.2 伤后即可开始手部的手指屈伸、主动握拳练习及上肢肌肉舒缩活动，握拳时尽量用力，另可在手指、掌给予轻柔的抚摸或按压、推压消肿，以促进伤肢肿胀消退。 7.护理调摄 （二）骨折中期 1.药物治疗 1.1内治法 骨折中期（两周以后）伤肢肿胀、疼痛减轻，局部软组织粘连，舌质淡红、苔薄白，脉平，辩证为断骨初连，血瘀未尽，应治以接骨续筋、活血通络，方用正骨紫金丹口服一次2～6g，一日3次。脾胃虚弱的患儿表现为食欲不振，脘腹胀满，四肢倦怠，消瘦乏力，少气懒言，大便稀溏，治法补气健脾，方用香砂异功散加减，50～150ml，一日3次。 1.2外治法 给予软坚散结、舒筋活络的软坚药水外敷，一日一次。 2.非药物治疗及功能锻炼 2.1中频脉冲电治疗及TDP照射各每日一次，以舒筋活络、防止粘连。 2.2继续加强手部主动握拳练习，开始作肩、肘关节活动，活动范围逐渐加大，但禁止做前臂旋转动作。 3.护理调摄 （三）骨折后期 1.药物治疗 1.1内治法 骨折后期（一月以后）伤肢无明显肿胀，压痛轻，舌质淡红、苔薄白，脉平或细，辩证为断骨连而未坚、经络瘀阻、筋弱无力，应治以接骨续筋、补益气血，方用双龙接骨丸口服一次2～6g，一日3次。若患儿肝肾不足，表现为先天禀赋不足，发育不良，骨痂生长缓慢，可补益肝肾，方用六味地黄丸加减，2～6g，一日3次。 1.2外治法 给予软坚散结、舒筋活络的软坚药水外敷，一日一次。 2.非药物治疗及功能锻炼 2.1中频脉冲电治疗及TDP照射各每日一次，以舒筋活络、防止粘连， 2.2中药熏洗疗法：若后期关节功能障碍者，治宜活血散瘀、软坚散结（我院自制活血散瘀洗药及软坚散结洗药）。 薰洗方法：采用郑怀贤熏洗药验方，方药由川红花、赤芍、血通、松节、合欢皮、香附、木瓜、威灵仙、山豆根、生川乌、生草乌、生南星等组成。将上药置于盆中，放水浸过药面，稍浸渍后再置于火上煎熬半小时左右即可。将患肘置于药盆之上，先取其热气熏蒸，待药液温度适中时再将患肘置于药液中，并用毛巾将药液反复淋于整个患肢，进行热敷热洗。
三、疗效水平评估 根据《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》采用如下疗效评定标准：1.治愈：骨折解剖对位或接近解剖复位，有连续性骨痂形成已愈合，功能完全或基本恢复。 2.好转：骨折对位1/3以上，对线满意，前臂旋转受限在45°以内。 3.未愈：伤肢畸形愈合，或不愈合，功能障碍明显。
四．儿童尺桡骨骨干骨折治疗路径 儿童发生前臂骨折后，首先应区别开放性骨折或闭合性骨折。如为开放性骨折，应于手术室行清创手术争取使其变为闭合伤口。然后根据骨折成角程度来决定治疗方案。所有年龄段的儿童尺桡骨骨折成角允许在0°~10°之间。对于成角在10°~20°之间的病例，则应分年龄来处理，5岁以下患儿可以容忍这样的成角并有重新塑形的能力，所以可以维持夹板、中立板内固定，对于5岁以上患儿则重新塑形能力下降，有可能后遗前臂旋转功能障碍，所以应行手法闭合复位使其成角在10°以下。对于成角大于20°的病例，无论年龄大小都是无法接受的，所以应选择手法闭合复位纠正成角畸形。如手法复位失败或者骨折不稳定易发生再移位，就应该考虑行闭合复位弹性髓内针内固定。而对于严重粉碎性骨折、陈旧性骨折等应考虑行加压钢板内固定。 五．治疗难点分析 在儿童尺桡骨骨折的手法复位治疗中，中上段骨折的复位及固定相对来说较下段骨折更为困难。由于该部位有较多肌肉覆盖，加之伤后肿胀导致骨折断端移位情况更加难以扪清，而且肌肉牵拉作用强，导致骨折后易成角、易重叠并难以纠正，故成为该骨折的治疗难点。目前我们解决尺桡骨中上段骨折的主要方法是闭合复位弹性髓内针内固定，手术中尽可能不做切开复位，对难以复位的病例我们采用了撬拨断端的方式，即在骨折端经皮肤使用克氏针来协助复位，多次手术我们采用这种微创的办法达到了良好复位效果并避免了切开复位暴露骨折断端。髓腔内弹性针内固定后稳定了骨位，很好的预防了后期再移位及成角畸形。