偏执性及其他精神病性障碍是指在精神疾病分类中未纳人或勉强纳人别处分类的精神障碍。这 些精神障碍虽具有其他某些精神障碍的临床特征，并可能在遗传上有某种关联，但相互之间在临床表 现、病程和转归上并不存在真正直接的联系。因此，尽管存在许多分歧，但本教材仍单独列出。 其他精神病性障碍包括: 1.持久妄想J性障碍。 2.急性而短暂的精神病性障碍。 3.感应性精神障碍。 4.分裂情感性精神障碍等。

第-节持久妄想性障碍 一、概述 持久妄想性障碍(pennanent delusional disorder )又称为偏执性精神障碍(paranoid mental disorder )，是一组以长期持续性妄想为唯一或最突出的临床特征的精神障碍。持久妄想性障碍妄想 的内容变异极大，常为被害、夸大、嫉妒、疑病等。妄想的内容及出现的时间与患者的生活处境密切相 关，具有逻辑性、系统性的特点。患者人格保持完整，除了与妄想或妄想系统直接相关的行为和态度 外，情感、言语和行为均正常。起病隐袭，病程演进缓慢，甚至可持续终生。 持久妄想性障碍不能归类于器质性障碍、精神分裂症、心境(情感)性障碍等疾病中。

二、病因与发病机制 持久妄想性障碍的病因迄今为止尚未明了。家族流行病学调查(Kendler等，'1981年)显示， 持久妄想性障碍患者家族成员的精神分裂症患病率(0.6%)要明显低于精神分裂症患者家族成员 (3.8% )。而持久妄想性障碍患者一级亲属的偏执型人格障碍发生率(4.8%)要明显高于内科疾病以 及精神分裂症患者的一级亲属(分别为0和0.8%)，但其精神分裂症、分裂样人格障碍、情感疾病的发 病率并无增加(Kendler等，1985年)。基因连锁分析(DebnathM等，2006年)研究发现，HLA-A*03 基因与妄想性障碍和偏执型精神分裂症存在明显关联。生化研究(Morimoto等，2002年)提示，妄 想性障碍与多巴胶能活动亢进有关。认知和实验心理学认为，妄想性障碍患者倾向于选择性地提取 现实中可获得的信息，在信息不充分的前提下作出结论和难以设身处地地理解别人的意图和动机 ( Fennig等，2005年)。与正常人比较，尽管作出可能性结论所需要的资料明显缺乏，但这丝毫不影响 妄想性障碍患者对自己所作结论的确信程度(Conway等，2002年)。从精神动力学的观点看，偏执被 认为是对可能威胁到患者自尊或自我的应激或挫折的→种保护性防御反应。

三、IIffi.床表现与分类 根据临床表现的不同，可将持久妄想性障碍分为:①偏执狂;②偏执性精神病与偏执状态、;③其 131 黯 I321精神病学…脚 他持久的妄想性障碍。 (一)偏执狂 偏执狂(Paranoia)的病程发展缓慢，以存在持久、不可动摇和极为系统化的妄想为突出症状，思 维保持逻辑和条理，行为和情感反应与妄想保持一致，无幻觉。妄想、内容常为被害、夸大、疑病，也可 能与诉讼有关。 1.临床表现与分类偏执狂患者以被害妄想开始，继而渐出现夸大妄想。两种妄想交织在一起， 相互影响，互为因果。妄想系统性强，出现的内容与时间常与患者所在的生活环境有关。患者常表现 为好诉讼和夸大自己的才智，或狂热地追求某种"理想且有→定现实性，他人常难辨是非。疑病妄 想与钟情妄想少见。 患者的人格不出现精神衰退，妄想一旦形成极难完全消失，虽然在进入老年期后可因体力或精 力逐渐衰弱而趋缓和。在冗长的病程中，患者的精神症状可因环境的影响而加重或减轻，但不会全部 消失，也不出现衰退。除了与妄想直接相关的态度与行为外，患者的情感反应和言行均可正常。如隐 瞒妄想内容，患者的表现可与常人无异。在整个病程中，患者始终没有幻觉。 患者以男性(约70%)、脑力劳动者和中年人居多。 根据临床表现，可将偏执狂分为四种类型: ( 1 )诉讼狂(Litigious paranoia ) :为临床上最为常见的类型，患者存在以遭受人身迫害、权力被 侵犯、名誉被站污等内容为主的被害妄想，为得到所谓公平合理的解决而反复诉讼。在法庭调查判决 中"不屈不挠毫不退让，甚至自己将材料公布于众。患者的诉讼理由或证据虽然繁多，但仍具有逻 辑性、层次分明、叙述详尽的特点。 ( 2 )夸大狂(Grandiose paranoia ) :患者自命不凡，认为自己精力充沛、智力超常、才华出众、思维 敏捷、洞察力敏锐和具有了不起的发明与创造。 ( 3 )嫉妒狂(Jealous paranoia ) :患者坚信配偶对自己不忠，有第三者，并伴有强烈的情绪反应及 相应的行为。患者常采取跟踪、监视，或偷偷检查配偶的办公室、提包、信件等方法，甚至限制配偶的 日常活动，对配偶的内衣裤和隐私部位进行检查，以获取所谓的证据。 ( 4 )色情狂(Erotomania ) :常见于女性。患者坚信某→男性对自己充满了爱慕之情，但对方因种 种原因(如年龄较大、巳婚、社会地位较高等)不敢公开表达，而只能以暗递秋波或眉目传情的方式将 所谓真挚的感情流露出来。患者在大胆地表露遭到拒绝后，却认为对方是在考验自己，而非真正拒绝， 并坚信自己的推理与判断是绝对正确的。 临床上见到的老年偏执狂和夫妻间偏执狂均为偏执狂的变异。 2.诊断与鉴别诊断 ( 1 )诊断要点 1 )妄想为唯→症状，持续至少3个月O 2)妄想内容固定、系统。 3 )始终不出现幻觉。 4 )不发生精神衰退，社会功能良好。 5 )妄想具有现实性，不经了解，难辨真假。 在WHO的ICD-lO、我国的CCMD-3中诊断偏执狂的标准基本一致。但在美国的DSM-N -TR中， 诊断偏执狂的病程标准只需1个月即可。 ( 2 )鉴别诊断:需与精神分裂症偏执型、偏执型人格障碍等进行鉴别。 1 )精神分裂症偏执型:精神分裂症偏执型的临床症状多以妄想为主，但其内容荒谬、离奇、泛化， 且不具有现实性的特点，常伴有幻觉，晚期常有精神衰退。 2)偏执型人格障碍:以猜疑和偏执为主要特征，但其并未达到妄想的程度，开始于童年、少年或 成年早期。其只是人格偏离正常，而非真正的精神病。 黯磁麟…第丸章偏执性及真他精神病性障碍II33 3 )中毒或躯体疾病所致精神障碍:患者可出现偏执，但均为继发于中毒或躯体疾病之后，详细的 病史询问、体格检查、神经系统检查和实验室检查可有阳性发现。 4)心因性妄想症:因剧烈或长期不良的社会心理因素所致，妄想的内容与不良的社会心理因素 密切相关，具有现实性和易暴露的特点。在不良的社会心理因素消除后，症状可很快消失。 3.治疗由于偏执狂的发病率比较低，而且患者发病后通常很少主动求医，即使被迫就医，其对 治疗的依从性也往往比较差。因此，迄今为止，尚未有关于偏执狂治疗的系统性研究。日前对偏执狂 治疗的认识，大部分源于个案报道。Manschreck等(2006年)认为，药物治疗对将近50%的妄想性障 碍患者有效，所使用的药物主要是抗精神病药，包括匹莫齐特、氟月底院醇等传统抗精神病药以及利培 嗣、奥氮平、氯氮平等非典型抗精神病药。也有人认为氯米帕明、SSRIs类抗抑郁剂以及ECT等对某 些类型的偏执狂有效。 心理治疗也有一定的作用，其内容包括支持性心理治疗、疾病健康教育、社会技能训练、防范风 险因素、现实指导和协助、认知治疗等。 (二)偏执性精神病 偏执性精神病(paranoia psychosis )与偏执状态(paranoid state )为同义词。临床表现与偏执狂 有极为相似之处，也以妄想为主要症状，但妄想的结构不如偏执狂那样系统、顽固和持久，常伴有幻 觉，多起病于不良的社会心理因素之后，预后相对较好。 1.临床表现起病潜隐，发展缓慢，临床症状以妄想为主，多为对现实生活中的某一事物的曲解 发展而起病，经病态的推理逐渐发展而形成妄想。妄想较为系统，但结构不严密，一般不泛化。妄想 内容往往接近现实，妄想对象多涉及家庭成员、邻居或同事。妄想、内容多为被害、夸大、嫉妒、诉讼和 钟情等。除妄想、外，并无其他思维障碍，可不伴有幻觉。如不涉及妄想内容，患者的情感反应是适切的， 人格保持可相对完整，工作、学习和社会适应能力保持良好，元智力缺损。随着时间的推移，妄想的结 构可趋向片段，但很少发生精神衰退。 患者常在中年(3û-40岁)起病，女性多见，且多系未婚。 2.诊断与鉴别诊断 ( 1 )诊断要点 1 )以妄想为主要症状，持续至少3个月; 2)妄想内容具有现实性，相对系统、固定; 3 )可伴有幻觉; 4)社会功能保持良好，很少发生精神衰退; 5 )多见于中年女性。 ICD-lO、CCMD-3和DSM-N -TR已将偏执性精神病纳入偏执狂中。 (2)鉴别诊断:需与偏执性精神病进行鉴别的疾病有精神分裂症偏执型、偏执狂、心因性妄想症 等疾病。 1 )精神分裂症偏执型:精神分裂症偏执型的临床症状以妄想为主，但妄想内容荒谬、离奇、泛化， 常伴有幻觉，且有精神分裂症独特的分裂症状。 2)偏执狂:偏执狂的妄想与偏执性精神病的妄想比较，不但更为系统，而且顽固、持久。偏执狂 患者以男性多见，预后相对较差。患者的人格背景和生活处境在进行鉴别时也有一定的参考价值。 3 )心因性妄想症:部分心因'性妄想、症患者可有明显的妄想，妄想的产生与内容与不良的社会心 理因素影响有直接关系，预后良好。偏执性精神病与其不同的是，在不良的社会心理因素消除后，妄

想仍持续存在并可能进→步发展。 4)躁狂症:偏执性精神病在出现夸大妄想时，需与躁狂症鉴别。前者虽有夸大妄想，但缺乏类似 躁狂症那样典型的情感高涨、思维奔逸等症状，也缺乏感染力O 5 )器质性精神障碍:患者可出现偏执症状，但其发生与器质性病变的关系极其密切，且多发生于