巾围空匿墼盟象麦!Q!Q生12旦塑!!鲞笠量塑糖尿病性黄斑水肿的治疗研究进展李明桂1何剑锋2

365述

【摘要】糖尿病性黄斑水肿是主要致盲性眼病之一，其发病机理推测为血一视网膜内外屏障破坏及细胞因子共同作用。临床上一直探索更为有效的治疗方法．本文对激光光光凝、药物治疗及玻璃体切割手术治疗黄斑水肿的方法作一介绍。【关键词】糖尿病性黄斑水肿；激光光凝；糖皮质激素

中图分类号：R774．5：R587．2文献标识码：A文章编号：1002—4379(2叭0)06—0365—03RecentadvancesofthetreatmentindiabeticmacularedemaL，肘嘲缈i，日EJji嘶凡g0p矗m以瑚zogyD印nnme凡￡，日ei^缸

PeoP如’s日ospi￡以，GMn，形i5360DO，C^i凡n

【Abstract】DiabeticmacularederrIa(DME)isamajorcauseofblindness．studiesshowthatboththecompromiseofblood—retinal

barrierandcytokineplayimponantmlesinthepathogenesisofdiabeticmacularedema．Atpresent，photocoagulationandVitrectomycan

reducemacularedemaefkctivelyintheclinicalpmctice，otherwiseintravitrealinjectionofglucoconicoid，orsustained—releasestemid

implanLsaIeintheclinicalI℃searchandapplication．【Keywords】diabeticmacular

edema；lase。photocoagulation；glucoconicoid

糖尿病性黄斑水肿(diabeticmacularedenla．DME)是糖尿病患者视力受损的主要原因之一[1J．可发生在糖尿病视网膜病变(DR)的任何阶段。随着世界范围内糖尿病患者日益增多，已经成为工作年龄人群致育的重要原因。它表现为黄斑区内核层和外丛状层液体的积聚及视网膜增厚旺J，是由多种原冈造成的黄斑区血一视网膜内、外屏障功能损害所致。目前认为，血管内皮生长因子(vascularendothelialgmwthfactor，VEGF)是对视网膜血管内皮细胞屏障功能起调节作用的重要因子之一【3一，炎性介质参与了血一视网膜屏障功能的损害过程HJ，玻璃体改变亦参与了黄斑水肿的发生和发展”3，长期面血糖、高血压及高血脂是引起黄斑水肿的重要相关因素㈣。目前治疗DME的方法包括控制血糖、血压、血脂的全身治疗和眼部治疗。眼部治疗主要有激光光凝、药物和手术治疗三大类。l激光光凝治疗视网膜光凝封闭渗漏的微血管瘤和毛细11IL管，对黄斑水肿有直接治疗作用，并可促进视网膜渗出、出fIIL的吸收。光凝视网膜无灌注区还可起到预防和治疗视网膜新生m管的作用。针对DME的眼底激光治疗主要有局部光凝、格栅样光凝、改良格栅样光凝。局部光凝主要是对微血管瘤和微血管渗漏点进行光凝，用于中心凹500¨m外的病变，一般用氩绿或氪黄激光，光斑大小50～lOO¨m，能量100mw，时间O．1s。格栅样光凝选用氪黄或氩绿激光，以50～100汕m大小的光斑在中心凹旁(包括中心凹无血管区的边缘)做2～4排环形或“C”彤激光光凝(视盘黄斑束区不光凝)，光斑间距为一个光斑大小，能量100—200mW，视网膜增厚处及毛细血管无灌注区以200¨m大小的光斑作弥散的格栅样光凝，尽量避开作者单位：1广西北海市人民医院眼科，北海5360002，“西医科大学第一附属医院眼科通讯作者：李明桂，E～mail：wwwsosl23@126．(omq视盘周同300“m的范围。改良格栅样光凝对明确的微血管瘤和微m管渗漏点进行光凝。弥漫性渗漏区和视网膜无灌注区予格栅样光凝‘7w。Go如等㈣报道，对边界清楚的视网膜微血管瘤给予局部光凝后l、3、6、12周，微血管瘤的数量分别减少35％、50％、6l％、75％，有35％的微血管瘤于治疗后2天～j周内闭锁：对伴有或不伴有黄斑囊样水肿的DME眼后极部和所有弥漫性渗漏区域进行格栅样光凝，治疗后3个月，光凝区内的视网膜微m管瘤消退．视网膜增厚部分或全部消失。Yanvali等…报告经一次改良格栅样激光光凝，6个月后黄斑水肿减轻的占50．O％。Zacks等…3回顾性研究了玻璃体内注射曲安奈德(IvTA)联合全视网膜光凝(PRP)的治疗效果．治疗后新生lIIL管明显减退，视力和水肿都得到显著改善。徐新荣等“z3报告视网膜光凝结合中药治疗糖尿病性黄斑水肿可使两者的优点得到加强，黄斑水肿吸收快于单纯光凝组。王兰惠等“”研究采用黄光联合红光光凝治疗重度黄斑水肿伴有出血的病例，视力明显提高并保持稳定。视网膜光凝对黄斑水肿的治疗也存在不足：它是一种破坏性治疗，伴随着严萤的光感受器和脉络膜毛细血管的破坏：黄斑中心凹附近不能光凝：黄斑水肿的吸收是视网膜自身完成的，光凝对糖尿病性视网膜病变的病理过程没有作用；光凝会使周边视野累积性减少，治疗后激光瘢痕扩大、可诱发性脉络膜新生血管和视网膜表面纤维膜形成。

2药物治疗2．1糖皮质激素糖皮质激素通过多种机制作用于数个细胞间通路减轻黄斑水肿，其中抗炎作用占主导地位．通过调整细胞表面信号分子的表达及炎性介质和血管源性因子的分泌．减少局部炎症介质，降低VECF基因的表达，稳定细胞膜和增强其紧密连接以增强血一视网膜屏障的功能“…。目前临床应用较多的主要有曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)，醋酸氟氢366松、缓释型地塞米松等。TA是一种长效的糖皮质激素悬浮液，玻璃体内注射能够明显减轻黄斑水肿，提高视力，对于光凝无效的DME患者也有效果(“。Manidis等m1观察16例格栅光凝治疗至少两次无效的有临床意义的黄斑水肿(CSME)患者，对其行玻璃体内注射TA4mg，结果显示患者第l、3、6个月随访时视力分别增加2．4、2．4、1．3行，平均黄斑中心厚度从治疗前的(540．3±96．3)仙m分别下降55％、57．5％、38％。研究者“7’认为玻璃体内注射7I、A在减轻黄斑水肿方面有显著的效果，由于长期的水肿对视力造成严重影响，建议严重的黄斑水肿应早期行玻璃体内激素注射治疗。增殖型DR患者行后部玻璃体内注射TA联合全视网膜光凝对防止黄斑水肿的进一步加重有效。Gillies等m3报告难治性DME34眼接受玻璃体内注射TA4mg治疗，2年后视力提高5个视标以匕的占56．0％，但大多数患者需反复注射，一般平均需要2．2次。关于玻璃体内注射TA的治疗剂量尚无统一认识。Kim等“9]最近报道玻璃体内注射‘I、A4mg比注射2mg对DME的短期视力提高效果更明显。后Tenon’s囊下注射TA同样有效，但不如玻璃体内注射。Koga等㈣对手术后DME的难治性患者进行球后注射，经过(13．3±2．8)个月随访，85．0％患眼水肿吸收或减轻，但需多次注射。IVTA最常见的并发症是眼内压升高，发生在i个月内，发生率约40％，有些患者甚至可出现严重的、难治性的继发性开角型青光眼㈦1。，临床试验正在探索使用球内激素缓释颗粒植入物的治疗方法。2．2抗VEGF药物VEGF在血一视网膜屏障破坏的产生和发展中发挥着重要作用。它可以促进角蛋白的磷酸化，破坏毛细m管内皮细胞以及色素上皮细胞经内皮血管的转运功能．从而增加视网膜血管的通透性，引起黄斑水肿。正常人体视网膜内不含或仅含有少量VEGF。在缺氧的情况下，VECF基因转录上调，DR眼内VEGF水平明显增加，增殖型DR房水和玻璃体内VEGF含量升高。目前广泛研究的有3种治疗DME的抗VECF类药物：兰尼单抗(Ranibizumab)、贝伐单抗(Bevacizumab)和哌加他尼纳(Peg印tanib)。Ranibizumab是一种重组的、可识别人类VEGF所有同分异构体的单克隆抗体的片段，这种结构降低了免疫原性，可与VEGF的所有同分异构体结合。研究证明了Ranibizumab对DME的良好疗效。Nguyen等㈣报告对慢性DME10眼玻璃体内注射该药5次，每次0．5mg，7个月后平均中心凹厚度减少246汕m，视力提高，无全身性副作用。研究提示Bevacizumab有与Ranibizumab相似的良好疗效。Haritoglou等‘23’报告对51只难治性DME患眼玻璃体内注射Bevacizumab1．25mg，6周后视力提高3行的占29．0％，12周后视力同等改善的占26．0％，水肿显著减轻。玻璃体切除术前1周行玻璃体内注射Bevacizumab可以减轻术中出血的程度，加快玻璃体清除和降低早期复发性玻璃体出血的发生率∽]。Pegaptanib能抑制病理性新生血管形成，而不影响生理性新生血管。适合人体应用的Pegaptanib于1998年研制成功。不存在免疫原性，是一类新的治疗药物。Pegaptanib的批准用法是每6周玻璃体内注射1次，每次0．3mg。抗VEGF类药物通常每月或每6周注射1次，整个疗程可能一至年。主围虫匮竖盟苤麦捌!Q至12月星!女鲞笪6塑2．3蛋白激酶C(PKC)抑制剂Zhu等∞3通过研究证明在糖尿病早期即可发生内皮素一l(ET一1)的过度表达和PKC的激活，而PKC抑制剂能够下调ET—l的表达。，PKC亚型抑制剂能阻止VEGF诱导的内皮增生、f『『【管渗漏。甲磺酸水合物(Ruboxistaurin)是一种PKC抑制剂．一项对426例DME患者的临床试验表明，它可延缓黄斑水肿的发展，减少视力损害，尤其是对于HbAlc低于10％的患者，予32mg的剂量效果明显㈣。

3手术治疗玻璃体切除术联合视网膜内界膜剥离术是治疗DME的有效方法。其机制在于视网膜也从玻璃体腔吸收氧，手术解除玻璃体机械性牵引后．视网膜通过玻璃体腔从灌注良好区向缺血区转运氧的能力增强。提高视网膜面氧含量，促进微m管收缩，缓解了渗漏的发生。而内界膜剥离术去除了作为Mtiller细胞基底膜的内界膜．理论上可使视网膜原生质构架改变．加快弥漫性黄斑水肿的吸收四]。毛细血管血供增加和血流状态改善是视力提高的主要原因。玻璃体切除术的手术适应症：严重的玻璃体积血，J，‘泛存在增殖膜，无法实施全视网膜光凝和弥漫性黄斑囊样水肿。回顾性研究㈣表明：玻璃体切除术可减少大多数患者的黄斑中心厚度并提高视力。另外一些研究认为，对不存在玻璃体黄斑牵拉或已形成玻璃体后脱离的患者施行玻璃体切除术，亦能有效地减轻黄斑水肿的程度。对伴有大量硬性渗出的黄斑水肿，采用玻璃体切除治疗能提供增加视力、降低黄斑水肿的机会。对于难治性黄斑水肿，玻璃体切除术后视力改善与治疗前黄斑水肿程度、硬性渗}}_j和毛细血管无灌注区的范围有关。