肝胆外科杂志２０１１年１２月第ｌ９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１ ４０７
胰腺中段切除——胰瘘和胰腺残端的处理
沈柏用
【关键词】胰腺；切除；胰瘘 【中图分类号】 Ｒ ７３５．９ 【文献标识码】 Ｃ 【文章编号】 １００６．－４７６１（２０１１）０６－０４０７－０４
胰腺中段切除（ＭＰ，ｍｉｄｄｌｅ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ）是
较胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术手术范围缩
小的一种胰腺节段切除手术，旨在尽可能保留正常
的胰腺组织，降低病人术后胰腺内外分泌不足的风
险。
世界上第一例胰腺中段切除是在１９１０年由
Ｆｉｎｎｅｙ医师完成的。后面仅有零星报道，直到１９８０
年以后，胰中段切除的数量才相对逐渐增多。但是
这项术式完成的例数远少于传统的胰头和胰体尾手
术。国内的相关报道更少，近年来较大例的为沈阳
徐进报道的１５例胰中段切除病例…。
胰瘘是胰腺术后最主要的并发症之一。许多医
生认为胰中段切除术后患者的胰瘘率会升高，从而
当他们面对合适的病例时，仍放弃采用这项术式而
选择传统术式。的确胰中段切除术后存在着两个残
端，那么它是否真的会影响到术后胰瘘发生率的升
高以及造成与传统术式胰瘘情况间的差异；如何合
理得处理胰腺残端关系到术后胰瘘的发生，而对中
段切除后双残端的处理则更为关键。笔者就两者之
间的关系谈谈个人的看法。
１术后胰瘘的机制与分析 胰腺中段切除术后最主要的并发症即是胰漏，
其发生率要高于一般的胰腺手术。这可能和残留胰
腺存在两个切端有关。胰头端的残面渗漏与胰体尾
切除术后的胰瘘相似，远端渗漏则与胰十二指肠切
除术后胰肠吻合口瘘相仿。此外，由于中段切除尽
保留胰腺实质更多，极大保留了胰腺外分泌的功能，
从而使术后胰液分泌较另外两种术式多，这也是术
后容易并发胰瘘的原因。同时我们认为，中段切除
后右侧的切端一般要宽于一般胰体尾切除后的切
断。因为根据胰腺头体部的形态越远端腺体的横截
【作者单位１上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科、上海消化外 科研究所，上海２０００２５ 面越窄，而前者大多位于肠系膜上静脉的右侧（近
端），后者一般在该垂直面的左侧（远端）。随着残
端面积的增大，切面渗漏的可能也逐渐增大。远端
胰腺空肠通常采用Ｒｏｅｘ—ｅｌｌ—Ｙ式吻合，其输人端肠
襻的肠腔内压力要高于经典式胰肠吻合的肠襻内
压，从而影响吻合口的愈合。
相关文献报道，胰中段切除术后的胰瘘率大多
数要高于胰十二指肠切除术和胰体尾切除术，一般
在０～６２％，平均为２７％。在我中心早期做的４０例 病例中，胰瘘发生率为４２．５％，位于中等偏上。虽
然胰中段切除的术后胰瘘率较高，但是其术后总体
住院时间、胰瘘患者的出院时间与传统术式并无显
著差异。这和胰中段手术显著的临床疗效是分不开
的，其术中较小的创伤、术后良好的营养状况、血糖
水平以及肠道功能不仅能够保证无胰瘘患者术后更
快的恢复，还能使胰瘘患者瘘口愈合快，从而降低了
双残端高胰瘘率带来的风险。
２胰腺残断的处理
２．１远端处理 当中段切除以后，如何处理头尾的残端是至关
重要的。目前主流的远端胰腺处理方式多采用胰肠
Ｒｏｅｘ—ａｎ—Ｙ吻合，胰胃吻合也有应用，一般认为胰胃
吻合后胰瘘发生率低。但也有研究认为胰胃吻合和
胰肠吻合在术后胰瘘方面并无明显差异。
通过下图（图１）我们可以看到，胰胃吻合较胰
肠吻合便捷，前者只需完成一个吻合，且手术区域只
在横结肠水平以上，这样大大减少了手术时间，并且
保留了胃肠道的自然途径，减少了对肠道功能的损
伤。但是胰胃吻合术后出现上消化道出血以及胃排 空障碍的几率要高于胰肠吻合。Ｆａｂｒｅ 等发现在
胰十二指肠切除术中行胰胃吻合后，多达１２％的病
人术后因上述原因再次手术，这可能和消化性吻合
口出血及胃腔内的相对低凝环境有关。胃壁其丰富
血供虽能促进吻合１：３的愈合，
但术后一旦出血则较 ４０８ 肝胆外科杂志２０１１年１２月第ｌ９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆｔｌｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１
肠管出血更难愈合。目前关于此的相关机制仍不为
明确。我们病例中，１例行胰胃吻合的病人术后出
现上消化道出血，表现为引流管鲜红、黑便。而胰肠
组中未出现出血情况。但这并不能说明胰胃吻合术
后的出血率高于胰肠吻合。
图１胰肠吻合与胰胃吻合示意图
大多数学者认为胰胃吻合后患者出现胰腺外分
泌功能不足的机率更高，例如Ｒａｕｈ等 的研究中，
胰胃吻合患者术后脂肪泻的发生率高于胰肠吻合患
者（７０％比２１．７％），因为胃液的逆流及食糜会阻塞
胰管而造成胰液分泌的障碍。Ｌｅｍａｉｒｅ等 报道，通
过术后３２个月的随访，ｌ７例行胰胃吻合的患者全
部出现胰腺外分泌功能不足。但也有相反的观点，
Ｋｏｎｉｓｈｉ等 通过随机研究发现两者其实并无差别。
Ｆａｎｇ等 也认为在短期随访时间内，两者差异是不
明显的。实际上，胰肠吻合也存在着影响胰腺外分
泌功能的因素，比如肠腔内的碱性环境和高的肠激
酶活性，也可以化学性的刺激胰腺残端造成损害。
我们认为两种吻合方式对胰腺外分泌功能的损伤可
能在胰中段切除中更不明显，因为对于胰中段手术
来说，即使远端残端出现吻合性外分泌功能损伤，保
留的头端也会正常工作甚至代偿性工作，这也从新
的角度认识到中段切除的优越性。
在肿瘤方面，最新的认识是建议ＩＰＭＮ患者行
胰胃吻合。目前越来越多的报道称ＩＰＭＮ术后复发
的病灶或新的原发病灶多出现在远端的残留胰腺上
（体尾部）。这种情况出现后，只有采用了胰胃吻合
的远端胰腺才能通过消化内镜检查来明确。例如，
当一例ＩＰＭＮ术后的病人复查ＣＴ怀疑远端残端复
发时，可以用胃镜在胃腔内找到吻合口开口，然后注
射造影剂来明确病灶或胰液采样行细胞学检查。超
声内镜检查也能更加有效的探明肿瘤的位置和来 源。
我们认为目前胰肠吻合之所以成为主流，很大
一部分原因在于医师的主观观念和胰肠吻合的历史
更为悠久。人们通常崇尚经典，而在熟练掌握胰肠
吻合后更加愿意重复这项术式。胰胃吻合虽然便
捷，但掌握的人群相对少且熟练程度相对低。我们
中心在Ｏ６年以后逐渐增加了中段切除后的胰胃吻
合。相信在不久的将来，胰胃吻合的应用也会成为
主流之一。
２．２近端处理 胰头端的处理也是这项术式另一个重点。在胰
体尾切除术中，我们目前比较推崇术中使用ＥＮＤＯ．
ＧＩＡ来关闭胰头，这使得手术变得更为简便，缩短了
手术时间，同时术后的胰瘘率也大大降低。中段切
除术中，胰头端的切除面更加大，瘘的机率更高，因
此如何处理则更为主要。在我中心早期做的４０例
病例中，有２８例使用Ｅｎｄｏ－ＧＩＡ关闭，其中出现胰瘘
的为１０例（３５．７％），可能以残端瘘为主的５例
（１７．８％）。而未使用ＥＮＤＯ．ＧＩＡ的１１例患者中出
现胰瘘的为７例（６３．６％），可能以残端瘘为主的４
例（３６．４％），前者要好于后者，虽然差异并不明显。
实际上闭合器使用的安全性问题目前尚存争议，新
近研究发现闭合器关闭胰腺残端能降低胰瘘发生 率【７．，特别是应用Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ后甚至可杜绝术后胰
瘘。但另有临床研究发现使用闭合器的胰瘘发生率 （２３／１４５）高于手工缝合（９／９７）Ｅ８ ３。Ｆｅｒｒｏｎｅ等 通
过４６２例胰体尾切除患者的研究也未证明闭合器在
降低胰瘘发生方面的优越性。结合文献，尚不能认
为闭合器在残端处理的使用上一定好于手工缝合。
而当胰颈部肿块过多得侵犯胰头而不能使用关闭器
时或患者因经济条件无法承受高额医疗费用时，手
工缝合的重要性则凸显出来。这时我们推荐残端以
ｐｒｏｌｅｎｅ连续缝合来关闭，在我们所行的４例使用
ｐｒｏｌｅｎｅ关闭胰头的患者中，未出现１例胰瘘。我们
考虑这与Ｐｒｏｌｅｎｅ线连续缝合后缝线张力均匀，残端
血运良好，主分支胰管封闭佳，针线造成的组织损伤
小有关。我们的经验是术中不必刻意寻找主胰管，
双排连续缝合收线张力保持适中即可。Ｋｉｔａｇａｗａ曾
报道过一种称为“不关闭”的技术来预防胰头端的
胰瘘。他先完成主胰管的“可靠结扎”，然后使用一
种配有保护液的双极电凝器处理残面，最后在胰管
内置入支撑架来维持官腔的生理性内压¨ ，
术后效 肝胆外科杂志２０１１年１２月第１９卷第６期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，１９，Ｎｏ．６，Ｄｅｃ．２０１１ ４０９
果良好。最新的研究… 是在猪胰腺切除模型中，用
Ｌｉｇａｓｕｒｅ来关闭残端。术后所有猪存活良好。当术
后第７天再次开腹探察时发现，使用Ｌｉｇａｓｕｒｅ一组
的猪与手工缝合组在胰腺形态上并无明显差异，只
是在镜下发现腺体组织出现少量局灶性颗粒性慢性
炎症伴轻度坏死。实验组中未出现胰瘘现象，而手
工缝合组中出现２例胰瘘病例。这给予我们新的启
示，考虑到Ｌｉｇａｓｕｒｅ目前已经广泛用于人体手术，尤
其是肝脏，今后是否可以用它来处理胰腺的残端还
有待研究。
２．３双吻合和不吻合
鉴于胰腺双残端的困扰，我们施行了一例胰中
段切除后三明治胰空肠吻合，远端与空肠行捆绑式
吻合，胰头行端侧胰管对粘膜吻合（图２），术后未出
现胰漏。国内学者共报道５例三明治胰空肠吻合的
病例，其中２例出现胰瘘Ｈ 。国际上目前对胰肠双
吻合口的做法报道较少，因此目前我们还不能对这
种吻合方式进行合理的评价。但是我们认为这种方
式从某种程度上能预防残端的胰瘘。除了主胰管
外，胰残面上还有许多细小的分支胰管，单纯关闭并
不能解决小分支的渗漏。就像上文提到的胰吻合性
瘘的几率要小于关闭性瘘，这时再行一个胰肠吻合
能解决主胰管引流的问题，减小胰管内的压力。同
时，通过浆膜层的加固缝合，肠襻表面完全覆盖了胰
残面从而能够预防分支小胰管的渗漏。
图２三明治吻合
但是，这种方式增加了一个吻合口延长了手术
时间，增大了出血的可能，同时两残端之间肠襻受到
挤压可能使得腔内压力增大，反而影响了吻合口的
愈合。因此对于中段切除范围小的病人来说，双吻
合的方式并不适用，而切除范围大的病人，这种方式 也是一种不错的选择。此外我们还采用一种改良的
三明治吻合，即胰头端先予以关闭而不做吻合，然后
再将与远端胰腺吻合好的肠襻表面覆盖在头端，浆
膜层缝合加固。术后观察也未出现胰瘘。总之，这
种复杂的双吻合方式除了需要好的条件外，主刀医
师的手术能力也是至关重要的。盲目使用常常会适
得其反。 ’
而美国的Ｍｉｃｈａｅｌ医生 报道了ｌ０例胰中段
切除而不行吻合的病例。术中他先用４－（）薇乔线缝
扎两残端的主胰管，然后用４－Ｏｐｒｏｌｅｎｅ连续缝合残
面。通过术后的观察，除了出现２例伤口感染和１
例伤口血肿外，未出现胰瘘和出血。术后短期内的
随访也未出现内外分泌功能的损伤。但是作者并没
交代长期随访的结果。远端胰腺直接关闭而未出现
阻塞性胰腺炎的原因不得而知。
总而言之，我们推荐使用ＥＮＤＯ—ＧＩＡ关闭器来
处理胰头残端，而远端吻合可根据术中具体情况
（胃壁、肠壁的条件、系膜的长短）来采用胰肠或胰
胃吻合。当肿瘤较大，切除的胰腺长度较长时，三明
治吻合可作为新的选择。
参考文献 １徐进，戴显伟， 献民．胰腺中段切除术（附ｌ５例报告）．中 国普外基础与临床杂志，２００９，１６（６）：４７８—４８０． ２ Ｆａｂｒｅ ＪＭ，Ａｍａｕｄ ＪＰ，Ｎａｖａｒｒｏ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｏｇａｓｔｍｓ— ｔｏｍｙ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ １６０ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９８，８５（６）：７５１—７５４． ３ Ｒａｎｋ Ａ，ＳａＣｕｎｈａ Ａ，Ｋｌｏｐｆｅｎｓｔｅｉｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｊｅｊｕｎａｌ ａｎａ￥一 ｔｏｍｏｓｉｓ ｉｓ ｐｒｅｆｅｒａｂｌｅ ｔｏ ｐａｎｅｒｅａｔｉｃｏｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ａｆｔｅｒ ｐａｎｅｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅ— ｎｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｌｏｎｇ·ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｘｏｅｒｉｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ，２００５，２０１（２）：２３９—２４４． ４ Ｌｅｍａｉｒｅ Ｅ，Ｏ’Ｔｏｎｉｃ Ｄ，Ｓａｕｖａｎｅｔ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏ－ ｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｒｅｍｎａｎｔ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅ· ｎｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｐａｎｅｒｅａｔｉｃｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，８７ （４）：４３４—４３８． ５ Ｋｏｎｉｓｈｉ Ｍ，Ｓｙｕ Ｍ，Ｋｉｎｏｓｈｉｔａ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ａｆｔｅｒ ｐｙｌｏ－ Ｉｌｌｓ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｐａｎｅｒｅａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｎｍｙ：ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｐａｎ－ ｃｒｅａｔｏｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ａｎｄ ｐａｎｅｒｅａｔｏｊｅｊｕｎｏｓｔｏｍｙ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｅｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ， １９９９，４６（２６）：１１８１—１１８６． ６ Ｗｅｎ ＬＦ，Ｃｈｅｎｇ ＨＳ，Ｙｉ ＭＳ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｒｅｍｎａｎｔ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｅｔｏｍｙ．Ｐａｎ— ｃｒｅａｓ，２００７，３５（４）：３６１—３６５． ７ Ｏｋａｎｏ Ｋ，Ｋａｋｉｎｏｋｉ Ｋ，Ｙａｃｈｉｄａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｓａｆｅ ｐａｎｃｒｅａｓ ｔｒａｎｓｅｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ａ ｓｔａｐｌｉｎｇ ｄｅｖｉｃｅ ｆｏｒ ａ ｄｉｓｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ．Ｊ Ｈｅｐ— ａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ，２００８，１５（４）：３５３—３５８． ８ Ｋｌｅｅｆ Ｊ，Ｄｉｅｎｅｒ ＭＫ，Ｚ’ｇｒａｇｇｅｎ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｔａｌ ｐａｎｃｒｅａｔｅｅｔｏｍｙ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ３０２ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｃａｓｅｓ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００７．