类
骶管骶裂孔
一、概述
局麻药作用的途径：
①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻
一、概述
神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a 本体
消退顺序相反
一、概述
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 影响局麻药扩散因素： 局麻药容量和浓度：质量关系 注药速度 体位 身高 年龄： 4～20y 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 其他：脱水 休克 恶液质
①穿刺点离手术部位太远
②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现 粘连
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
阻滞不完全
①麻醉药的浓度和容量不足
②导管在硬膜外间隙未能按预期方向 插入
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
完全无效
①导管脱出或误人静脉
②导管扭折或被血块堵塞 ③硬膜外穿刺失败
五、硬膜外麻醉的临床应用
绝对禁忌证：严重
适应症：下 腹部、盆部、 肛门与会阴、 下肢手术
染、穿刺部位有感染、 脊柱畸形、CNS疾病、 腹内压较高、凝血机 适应症 制异常
禁忌症
相对禁忌证： 严重贫血、高 血压及心脏代 偿功能不良、 呼吸困难
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
麻醉前访视：⑴
禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？ 穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？
全脊麻 异常广泛阻滞
并发症
脊神经或脊髓损伤
硬膜外血肿 感染
导管折断
七、硬膜外麻醉的并发症
——1，穿破硬膜
操作因素 初学者 麻痹大意 用具不合适 多次穿刺 脊柱畸形 硬膜菲薄 钙 化 小 儿 改麻醉方式
原因 病人因素
预防 穿破后处理
七、硬膜外麻醉的并发症
—2，穿刺针或导管误入血管 发生率0.2%～2.8%，尤其是足月妊娠 预防：
五、硬膜外麻醉的临床应用
六、硬膜外麻醉的影响 七、硬膜外麻醉的并发症
一、概述
定义
硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻
醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经
根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，
称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外
麻醉。
一、概述
方法
单次法 连续法
一、概述
高位C5～T6 分 中位T6～T12 低位T12 ～ L5
五、硬膜外麻醉的临床应用
——试验剂量的目的 确定是否进入蛛网膜下隙 确定是否进入血管 确定患者对该局麻药的耐受性 确定阻滞平面范围以决定第二次给药容 量
五、硬膜外麻醉的临床应用
硬膜外 穿刺失败
达不到手术 要求
失败原因
阻滞不完全
完全无效
五、硬膜外麻醉的临床应用
——失败原因
达不到手术要求
反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢
六、硬膜外麻醉的影响（四）
硬膜外麻醉术中管理： 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻
七、硬膜外麻醉的并发症
穿破硬膜
误入血管 空气栓塞
穿破胸膜或后腹膜
2 3 4注药前应回抽
常规注入试验量
七、硬膜外麻醉的并发症
-—3，空气栓塞
原因:血管破裂
处理:一旦诊断为静脉气栓，应臵病人 于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行 入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏 击碎，避免形成气团阻塞
——穿破胸膜或后腹膜
七、硬膜外麻醉的并发症
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
阻力突然消失
皮肤
推动注射器 时有弹回的 阻力感，空 气泡被压缩
皮下组织
棘上韧带
棘间韧带
落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回 抽无脑脊液
黄韧带 硬膜外腔 蛛网膜下腔
阻 力 逐 渐 增 大
硬 脊 膜
硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia
泰州市人民医院麻醉科
教学要求：
掌握 熟悉
硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉
常见并发症及其防治。
硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、
硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、
平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解
小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项
教学内容：
一、概述 二、解剖 三、穿刺术 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
二、解剖
脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈>胸>腰骶
二、解剖
二、解剖
胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1~L2。 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行． 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段 则差４～５个节段
注药过快 a 反射性↑ 脑脊液压↑ a血管张力及CO
六、硬膜外麻醉的影响（三）
3. 呼吸系统的影响 ⑴ 阻滞平面 ⑵ 局麻药种类、浓度 ⑶ 老年、体弱、过度肥胖 ⑷ 其他：药物、手术操作、体位
六、硬膜外麻醉的影响（四）
4. 内脏的影响（血压） 当血压降低至 60～70mmHg，肝血 流减少26% 5. 肌张力的影响
病人因素
1 硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比 2 4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止 3 足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1／3 4 糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
五、硬膜外麻醉的临床应用 休克、全身性严重感
穿刺部位
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管
头侧臵管
尾侧臵管 偏于一侧
的
位 臵 与 方 向
误入椎间孔
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
·
局麻药的容量和浓度
容量 是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。
量大--阻滞范围广
浓度 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。
浓度高—阻滞更完全
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
三、穿刺术
1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 ※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
三、穿刺术
2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。 穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带 和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病 人。
——硬膜外麻醉期间病人的管理
硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部 位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感 觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的 范围 常见生理扰乱
血压下降
呼吸抑制
恶心呕吐
六、硬膜外麻醉的影响（一）
S的影响： 直接： ①一过性脑脊液压↑，注药过快a a头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 ③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml） 间接：阻滞后低血压引起
神经根损伤
七、硬膜外麻醉的并发症
——8，硬膜外血肿
发生率 原因
０.００１３～０.００６％ 穿刺针或导管损伤
临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括约 肌障碍、截瘫 预后 预防 ８小时内手术效果好 严格适应症，操作轻柔、规范
七、硬膜外麻醉的并发症
——9，硬膜外血肿
七、硬膜外麻醉的并发症
—10,感染
穿刺点皮肤感染 硬膜外间隙感染 蛛网膜下隙感染
问题
硬膜外导管断管的原因？ 病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天， 血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接 原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg， 心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。 新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感） Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神 经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒
术前用药：
镇静
抗胆碱
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
五、硬膜外麻醉的临床应用
——常用局麻药的特点 药物名称 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 药物浓度 1.5%～2% 起效时间 5～8分钟 维持时间 30～60分钟 1～1.5小时 1～2.5小时 1～2.5小时
0.25%～0.33% 10～15分钟 0.5%～0.75% 0.5%～1% 7～10分钟 7～10分钟
注 药 局 麻 速 度 的 射 注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限