临床⿇麻醉学第⼀一章 总论五⼤大⽣生命体征：体温、⾎血压、脉搏、呼吸、疼痛五项⿇麻醉基本检测指标：体温、⾎血压、⼼心电图、SpO 2、PetCO 2⿇麻醉学的任务及范围：临床⿇麻醉学、急救与复苏、危重病医学、疼痛诊疗与机制研究第⼆二章 ⿇麻醉前对病情的评估1.重要性：病⼈人⽣生命的⾃自我控制权被迫转移⺫⽬目标要求：安全、舒适、脏器功能保护2.实施流程：阅读病历、进⼀一步⿇麻醉前评估调控、完善⼿手续⿇麻醉医师的⼯工作要点：看、评、调3.⺫⽬目的与内容：1）病史、体检、特殊检查 2）准确评估⿇麻醉的⻛风险和耐受⼒力 3）交流沟通⼗十史：现病史、过去史、个⼈人史、⼿手术史、⿇麻醉史、特殊⽤用药及过敏史、吸烟嗜酒史、婚育史、⽉月经史、输⾎血史ASA 病情估计分级NYHA ⼼心功能分级全⾝身情况和重要脏器的检诊1.全⾝身情况：年龄、⾝身⾼高、体重（BMI ）、⽪皮肤黏膜、营养、精神、体位2.呼吸系统：常⻅见疾病、肺功能评估、⽓气道评估、病⼈人呼吸困难程度3.⼼心⾎血管系统：常⻅见⼼心⾎血管病病⼈人的⿇麻醉耐受⼒力评估、病史了解和评估、⼼心功能分级4.中枢神经系统、肝功、肾功、内分泌系统、⾎血液系统第三章 ⿇麻醉前准备和⿇麻醉前⽤用药⼀一.⿇麻醉前准备1.体格⽅方⾯面的准备：改善病⼈人营养状况、纠正⽣生理功能紊乱2.精神⽅方⾯面的准备3.胃肠道的准备：禁饮禁⾷食（成⼈人6/8h,⼩小⼉儿4/6h,禁清饮2h ）、腹腔⼿手术（术前灌肠）、饱胃者（胃肠减压）4.⿇麻醉设备、⽤用具和药品的准备5.⼏几种特殊病⼈人的⿇麻醉前准备：1）⾼高⾎血压：服降压药⾄至⼿手术当⽇日分级临床表现⿇麻醉死亡率%1正常健康0.06~0.082轻度并存病、功能代偿0.27~0.403较严重的并存病、活动受限、代偿、可⽇日常活动 1.82~4.304严重并存病、失代偿、有⽣生命危险7.8~235不论⼿手术与否，⽣生命难以维持24h 的濒死病⼈人9.4~50.76脑死亡器官捐献者EE 表明为急症⼿手术，如2E级别功能状态客观评价Ⅰ有⼼心脏病，活动不受限A 级：⽆无⼼心⾎血管病变客观证据Ⅱ活动稍受限（⼀一般活动)B 级：轻度Ⅲ活动明显受限（轻活动）C 级：中度Ⅳ休息时也有症状D 级：重度2）冠⼼心病：MI史者择期⼿手术应推迟到6m后3）COPD：改善肺的通⽓气和弥散功能，增加氧储备4）糖尿病：伴⼼心⾎血管并发症的死亡率最⾼高，为诊断的糖尿病病⼈人⼿手术⻛风险更⾼高，⼿手术时机（空腹⾎血糖≤10mmol/L、HbA1C>8.5%延期）⼆二.⿇麻醉前⽤用药1.⺫⽬目的：镇静、镇痛、减少⿇麻醉药的副作⽤用，增强⿇麻醉效果、降低基础代谢和神经反射2.常⽤用药：镇静安定药、催眠药、⿇麻醉性镇痛药、抗胆碱药、H2-组胺受体拮抗药3.⽤用药原则：术前晚给予安定镇静药；术前1h⽤用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药；术前有剧痛者应加⽤用⿇麻醉性镇痛药；有返流误吸危险者加⽤用H2-组胺受体拮抗药特殊原则：甲亢、⾼高热、⼼心动过速、夏季⾼高温不⽤用阿托品；⻘青光眼禁⽤用抗胆碱药；呼吸功能不全、呼吸道阻塞、ICP⾼高者禁⽤用或慎⽤用⿇麻醉性镇痛药；年⽼老体弱、休克及婴⼉儿减量或慎⽤用强效镇静药和⿇麻醉性镇痛药4.⿇麻醉设备准备与检查5.病⼈人⼊入⼿手术室的核查与⻛风险评估围⼿手术期⿇麻醉医疗质量与安全⼀一.医疗服务与安全⺫⽬目标：延⻓长寿命+提⾼高⽣生活质量医疗质量4S评价“⾦金标准”：延⻓长寿命、提⾼高⽣生存质量、节约医疗资源、提⾼高病⼈人满意度⼆二.围⼿手术期医疗质量1.要素构成：⿇麻醉⻛风险、⼿手术⻛风险、患者病情2.评估指标：围⼿手术期死亡率、围⼿手术期并发症、危重症救治成功率3.⿇麻醉医疗质量的关键指标：⿇麻醉死亡率、严重⿇麻醉并发症发⽣生率、急危重症救治成功率4.相关质控指标：⾮非计划再次⽓气管插管率、严重低氧⾎血症、⿇麻醉后停⼿手术、术后疼痛>4分、术后恶⼼心呕吐三.国家要求1.卫⽣生计⽣生委医院管理核⼼心制度2.患者安全⼗十⼤大⺫⽬目标3.围⼿手术期安全的基本要素：病⼈人病情、⼿手术⻛风险、⿇麻醉⻛风险、环境、⽣生物安全第四章 ⽓气管及⽀支⽓气管内插管第五章 全⿇麻的基本概念⼀一.全⾝身⿇麻醉的基本概念⿇麻醉药经过吸⼊入、静脉、肌⾁肉注射或直肠灌注进⼊入体内，抑制中枢神经系统，致病⼈人意识消失⽽而周⾝身⽆无疼痛感觉的⿇麻醉⽅方法。

⼆二.全⾝身⿇麻醉的过程1.⿇麻醉诱导（1）常⽤用⽅方法1）静脉快速诱导2）吸⼊入⿇麻醉诱导（⽤用于⼩小⼉儿、重症肌⽆无⼒力者）3）保持⾃自主呼吸的诱导（慢诱导）（主要⽤用于⽓气道不畅、估计插管困难者）4）清醒插管后静脉快速诱导（主要适于误吸、插管困难者）（2）静脉注射计量评估①头颈活动度：正常165-90°；后伸<80° 插管、窥视困难②张⼝口度：正常4-5cm ；<2cm 插管、窥视困难③甲颏距离：下颏-甲状切迹6.5cm/3横指以上；<6cm 插管、窥视困难④下颌间距：<9cm 插管、窥视困难⑤胸颏距离：<12.5cm 插管、窥视困难⑥寰枕关节伸展度⑦Mallampati ⽓气道分级：Ⅰ级⻅见咽峡⼸弓、软腭和悬雍垂，Ⅱ级⻅见软腭、悬雍垂 Ⅲ级⻅见软腭，Ⅳ级仅⻅见硬腭⑧Cormach-Lehane 喉部显露分级：Ⅰ级完全显露，Ⅱ级⻅见声带后联合 Ⅲ级仅⻅见会厌，Ⅳ级看不到会厌插管⽤用具1)⽓气管导管：①型号：男7.5-8.5，⼥女7.0-8.0 ②深度：男23cm ，⼥女21cm ；经鼻：+3cm③ETT ⼤大⼩小：>2岁=4+年龄/4 ④深度：<1岁=6+体重；>2岁=12+年龄/2；⑤<10岁导管不带套囊Guide①插管前准备及监测 ②预充氧 ③全⿇麻诱导 ④喉镜显露声⻔门 ⑤插⼊入、定位、固定 ⑥⼈人⼯工通⽓气定位原则①ETT 插⼊入深度 ②⼈人⼯工通⽓气时双侧胸廓起伏对称、腹部⽆无膨隆③双侧及上下肺呼吸⾳音对称、清晰 ④⽓气道阻⼒力——呼吸⽪皮囊阻⼒力、P AW⑤P ET CO 2数据/曲线图形：连续3次 ⑥S P O 2持续恒定 ⑦吸痰通畅拔管指针①意识：完全清醒 ②反射：咽喉、吞咽、咳嗽 ③呼吸：>16次、通⽓气正常、脱氧时S P O 2>95%④肌⼒力：握拳、举臂、抬头、睁眼、TOF>90% ⑤⾎血流动⼒力学：稳定⑥估计拔管后没有呼吸道梗阻的因素困难⽓气道的识别①困难⽓气道：经正规训练的⿇麻醉医师在⾏行⾯面罩通⽓气和(或)⽓气道插管时遇到困难②⾯面罩通⽓气困难：⿇麻醉医师在⽆无⼈人帮助下不能维持正常的氧合和(或)适当的通⽓气，⿇麻醉前S P O 2<90%的病⼈人不能维持S P O 2>90③喉镜暴露困难：常规喉镜不能显露声⻔门④⽓气管插管困难：受过正规训练的⿇麻醉医师使⽤用常规喉镜正确地进⾏行⽓气管插管时，插管时间>10min 或3次插管未获成功处理原则①评估准确 ②⽅方法适当 ③通⽓气更重于插管(插管可放弃、通⽓气必保证) ④头脑清醒、思维敏捷困难⽓气道急救箱①特殊器具：光导纤⽀支镜、可视喉镜、环甲膜穿刺逆⾏行引导、树脂插管探条②紧急⼿手术：⽓气管喷射通⽓气、环甲膜切开、⽓气管切开 ③特殊材料：⾯面罩、⼝口咽通⽓气道、喉罩并发症1)插管并发症：①损伤：齿、软组织 ②应激反应2)留置并发症：①导管梗阻、移位、脱出、质量 ②浅⿇麻醉：⽀支⽓气管痉挛、呛咳 ③吸痰操作不当3)拔管并发症：①反流误吸 ②⽓气管塌陷 ③咽喉炎 ④喉声⻔门下⽔水肿 ⑤声带⿇麻痹 ⑥环杓关节脱⺽⾅臼注射剂量（mg/kg ）thiopentone 硫喷妥3~5midazolam 咪达唑仑0.1~0.4试剂（3）注意事项1）安静、精神集中 2）物品准备 3）建⽴立静脉通道 4）检测 5）体位（保持⽓气道通畅）6）预充氧：氧流量>6L/min ，密闭⾯面罩给氧；平静呼吸>3min,或连续>4次深呼吸；去氮率>90%7）静脉注药原则：剂量、速度、浓度、检测2.⿇麻醉维持（1）⺫⽬目的：维持⾎血、脑内的⿇麻醉药浓度及分压达到平衡，维持和满⾜足⼿手术要求（2）⽅方法：持续——间断（注射、滴注、泵⼊入）；静脉——吸⼊入——肌⾁肉（3）注意事项1）观察：⽣生命体征、内环境及器官功能、⼿手术进程、⿇麻醉深度2）调节：合理⽤用药（衔接、预⻅见性、时机、品种与剂量）；维持、调节（呼吸道通畅、⾎血流动⼒力学稳定）； 处理各种情况；防⽌止术中知晓3.全⿇麻苏醒（1）⽅方法：停药、加⼤大吸⼊入氧流量、药物⾃自然代谢、药物拮抗剂4.全⾝身⿇麻醉的⻛风险策略三.全⿇麻深浅的判断1.临床⿇麻醉深度判定标准与分期2.⽣生命体征检测体温、脉搏、呼吸、⾎血压、疼痛、ECG 、⼼心率、脉氧饱和度、肌张⼒力、⿇麻醉深度、尿量五项⿇麻醉基本检测指标：体温、⾎血压、⼼心电图、SpO2、PetCO23.现代⿇麻醉深度检测⼿手段双频谱指数BIS 、体感诱发电位SEP 、脑干听觉诱发电位BAEPetomidate 依托咪酯0.1~0.4propofol 丙泊酚 1.5~2.5ketamine 氯胺酮2fentanyl 芬太尼1~6 (μg/kg)muscle relaxant注射剂量（mg/kg ）试剂诱导期维持期苏醒期充分准备与诱导⽤用药衔接适当病情的变化提⾼高对⿇麻醉的耐受⿇麻醉⽤用药的预⻅见性预防并发症选择适宜的药物（当深即深、当浅即浅）严密监测操作准确各种情况的处理应急措施呼吸循环眼征其他浅⿇麻醉不规则呛咳⽓气道加压时⾼高阻⼒力（操作时最明显）喉痉挛⾎血压升⾼高脉快瞬⺫⽬目反射消失眼睑反射存在眼球未固定吞咽反射存在出汗分泌物多⼿手术期⿇麻醉规律⽓气道加压时低阻⼒力，但稳定，操作时⽆无变化⾎血压稍低流泪眼睑反射消失眼球固定体动⼿手术操作时⽆无体动黏膜分泌物消失深⿇麻醉膈肌呼吸呼吸浅快呼吸停⽌止⾎血压下降脉搏变慢循环衰竭瞳孔散⼤大对光反射消失各种反射均消失第六章 吸⼊入全⾝身⿇麻醉⼀一.吸⼊入⿇麻醉药的临床评价⼆二.常⽤用吸⼊入⿇麻醉⽅方法三.吸⼊入⿇麻醉期间的观察与管理第七章 静脉全⾝身⿇麻醉⼀一.概念1.全静脉⿇麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA ）静脉注射⼀一种或⼏几种静脉⿇麻醉药，产⽣生全⾝身⿇麻醉的⽅方法。

2.监测下的⿇麻醉管理（monitored anesthesia care, MAC ）为接受诊断、治疗性操作的患者提供的⿇麻醉特别医疗服务。

⼯工作内容：监测并维持重要⽣生命体征；诊断和处理临床问题；镇静、镇痛，确保病⼈人的安全、舒适；其他所需医疗措施。