其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
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带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
护理巡视工作 没落实（主要）
入院教育 不到位（主要）
医患沟通不足 （主要）
工作忙，人员少，没有 定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法 未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏， 无法及时沟通 未提前预见问题， 提前准备
患者知识储备少，缺乏常 识
无家人陪伴，只能求助护士
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护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
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带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，2无
患者精神紧张、
忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧
外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者
死亡，压疮未扩散发展。
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健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项