3、肺部感染物 过多
病人住院期间呼吸道通 畅，无窒息发生
1、 保持室内空气新鲜： 每日开窗通风3次，消毒病室3次，每次30分钟。
2、保持室温18—22。C,温度50—60%。
3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。
4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化 吸氧。预防痰液干燥。
5、口腔护理每日三次。
4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口 局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。
1、组织完整性 受损
2、侵袭性操作
3、机体抵抗力 下降
能会增加感染的危险因
素
3、病人表示愿意改变生 活方式以减少感染的发 生
4、病人保持良好的卫生 习惯
5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫 生，预防外源性感染。
P11
潜在并发症： 水电解质紊乱［相关因素］
1、长期大量使 用脱水剂、利尿 剂
2、恶心、呕吐 频繁
3、禁饮食
1、病人住院期间水电解 质保持平衡状态
2、护士能早期识别水电 解质紊乱的症状和体 征，及时予以处理，维 持病情稳定
1、严密观察病情，注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、 意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、 脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯，低蛋白等表现，发现 异常及时告知医生处理。
2、颅内压增咼
3、药物因素
4、水钠潴留
1、严密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压 时间。
2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增咼 的症状和体征。
3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。
4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。
5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施 予以控制。
6通知手术至准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加 去减压术
7做好抢救准备
序 号
护理诊断
护理目标
护理措施
P5
有误吸的危险
［相关因素］
1、意识障碍
2、与手术麻醉有 关
3、咳嗽和呕吐反 射降低
4、吞咽障碍
5、不能自己进食
1、病人或家属能描述 预防误吸的方法
2、病人住院期间不发 生误吸
1、床头备吸引器。
2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。
2、吞咽困难
3、昏迷不能自
1、病人或家属能描述营 养丰富的饮食结构
2、病人体重不低于原有
体重的.5_%/kg
1、 卧床休息，保证身体和精神的良好休息。
2、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物，注意食物色香味的 搭配。
3、训练吞咽功能，给病人充足的进餐时间，喂饭速度要 慢，先喂少许汤，再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病 人充分咀嚼和吞咽后再喂 。
序 号
护理诊断
护理目标
护理措施
P13
潜在并发症： 深静脉血栓
［相关因素］
1、长期卧床活减 少
2、深静脉留置针 留置时间过长
3、长期使用止血 药，凝血药
4、疾病致血液呈 高凝状态：高血 脂、高血压、休 克、血管内膜性 疾病等
5、恶性肿瘤的瘤 栓脱落
1、病人卧床期间不发 生深静脉血栓
2、病人或家属掌握预 防深静脉血栓的基本 方法
3、偏瘫
4、骨折固定
1、病人住院期间不发 生肌肉萎缩及关节僵 硬
2、病人或家属掌握预 防肢体废用萎缩的基 本方法
1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性，鼓励病 人在病情允许的情况下尽早下床活动。
2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性， 共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。
3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧肢体活动患侧 肢体，增加自主锻炼机会。
4、肌无力
病人住院期间不发生自 伤、坠床、跌倒、走失 等意外事件
1、专人看护患者。
2、身家属进行安全陪护制度宣教。
3、加床栏保护防止坠床。
4、必要时使用约束带，并取得家属同意。
5、有精神症者及时请精神心理科医师诊治。
6、口杯、热水瓶、锐器远离患者。
7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑 鞋。
4、 避免咖啡（降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感）。
5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食；
按照鼻饲表进行；
进餐时病人取半座位或半卧位，以利吞咽；昏边病 人抬高床并没有30-50°,防止误吸。
6、呕吐频繁的病人，在排除颅内压增高的因素后，及时 遵医嘱给予止吐药物。
7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要。
P4
脑疝形成
［相关因素］
1、颅内出血
2、肿水肿
1、一周内病人散大的瞳 孔圆缩， 障碍减轻或 病情稳定
1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。
2严密观察病情，进行GCS评分，10—15分钟观察意 识瞳孔一次并注意测量生命体征
3立即行各项术前准备
4必要时即可复查头颅CT
5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术
3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、 监护导线勿压于身体下。
4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软 枕或使用减压贴保护。
5、保持会阴部清洁干燥， 大小便后及时清洗擦干会阴区。
6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。
7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲 防止抓伤皮肤。
7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。
鼻饲时应做到：
(1)进食前检查鼻饲位置是否正确；
(2)进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停
进食；
(3)当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提
示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换
胃管。
P6
血压过高
［相关因素］
1、疾病因素：高 血压病、肾病等
8、鼓励病人适当活动，增加营养物质的代谢，或遵医嘱 口服助消化药，增加食欲。
9、了解病人经济状况，解除思想顾虑并和家属商量为病 人提供经济合理的饮食。
10、评估病人营养状况，每周称体重或测量皮下脂肪厚度，
根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标，改变
饮食结构。
11、做好饮食知识宣教：比如合理膳食的重要性、疾病与 饮食的关系、各种食物的营养成分含量等。
6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议医 生及早行气管切或经鼻气管插管。
7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下 降，及时加大吸氧流量并告知医生。
P3
潜在并发症： 应激性溃疡（消 化道出血）
［相关因素］应激状态
消化道本身疾
1、病人住院期间不发生 消化道出血
2、护士能早期识别应激 性溃疡的症状和体征， 并及时处理
1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少
锻炼一次，每次20-30分钟。
2、 深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选颈 外和锁骨下静脉。必须选择股静脉时，需加强有留置针 一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。
3、平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。
4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患 者询冋有无肢体沉重、麻木或胀痛感。
P7
潜在并发症： 皮肤完整性受损
［相关因素］
1、意识障碍、躁 动
2、疾病致感觉运 动功能受损
3、长期卧床
4、大小便失禁
5、营养不良或消 瘦
6、血液循环不良
1、病人住院期间不发 生皮肤粘膜的意外破 损和压疮
2、病人或家属能叙述 皮肤破损和压疮的原 因及预防措施
1、专人看护患者。
2、向家属进行安全陪护制度宣教。
2、遵医嘱补液，严格记录出入液量。
3、遵医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能。
4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化。
5、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱适当给予止吐和保护 胃黏膜等对症治疗。
6、禁饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。
P12
潜在并发症 营养失调（低于 机体需要量）
［相关因素］
1、不能获得充 足的食物
8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑。
9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和 应急护理措施。
10、加强闰室巡视，提供生活护理。
P9
体温过咼
［相关因素］
1、中枢性高热
2、感染
1、病人体温控制在
38.5。C以下
2、病人发热期间不发生 虚脱、口腔感染；小儿 不出现惊劂
1、卧床休息，减少活动量。
1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃
内容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低脉搏细
数等表现，发现异常及时告知医生处理
2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。
3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。
4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。
5、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。
6、必要时遵医嘱暂禁饮食。
6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；定时翻 身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。
7、做好留置导尿的护理：
（1）观察尿液的颜色、性状、量。
（2）观察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿 者，应每月更换尿管一次，每周更尿袋两次，尿道口中消 毒两次。
（4）嘱病人多饮淡漠，鼻饲病人多喂水，以达尿路口自 洁作用。
P10
有感染的危险
（颅内、口腔、 呼吸道、肺部、 泌尿系感染）［相关因素］
1、病人住院期间不发生 下列感染（颅内感染、 口腔感染、肺部感觉、 泌尿感染）
2、病人或家属能描述可
1、卧床休息，保证身体及精神的良好休息。2、保持病室
空气新鲜，每日通风三次，每次30分钟；
3、ICU严格限制探视人数和探视时间。
3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。