1 社区戒毒档案目录 1、责令社区戒毒决定书………………………………2 2、社区戒毒对象登记表………………………………3-4 3、社区戒毒工作计划…………………………………5 4、社区戒毒工作小组名单……………………………6 5、社区戒毒协议书……………………………………7-10 6、接受社区戒毒保证书……………………………… 11 7、严重违反社区戒毒协议报告书…………………… 12 8、社区戒毒人员告诫书……………………………… 13 9、社区戒毒人员变更地点审批表…………………… 14 10、社区戒毒人员日常管理记录…………………… 15 11、社区戒毒人员谈话记录………………………… 16 12、社区戒毒尿样检测记录表……………………… 17 13、思想汇报………………………………………… 18-20 14、社区戒毒人员季度评估表……………………… 21-26 15、社区戒毒人员半年评估表……………………… 27-32 16、三年社区戒毒人员总评估表…………………… 33 17、社区戒毒人员外出请假登记表………………… 34 18、社区戒毒人员外出请假单……………………… 35 19、社区戒毒人员期满自我小结…………………… 36 20、社区戒毒人员期满鉴定表……………………… 37 21、解除社区戒毒通知书…………………………… 38 2
责 令 社 区 戒 毒 决 定 书 3
社区戒毒对象登记表 社区戒毒单位： 编号： 开始日期： 姓 名 别名 性 别 照片 民 族 出生 年月 文化程度
职 业 原政治面貌 身份证号 联系电话 籍 贯 户 籍 所在地 固定居住地 婚姻状况 社区戒毒期限 吸食毒品名称
个 人 简 介
起时 止时 所在单位 职务（职业） 4
主 要 违 法 事 实
家庭 成员 及 主要 社会 关系
关系 姓名 出生 年月 政治 面貌 工作单位 职 务 住址 电话
同 吸 毒 人 员
姓名 性别 出生 日期 绰号 身份证号 家庭住址 5
社区戒毒帮教工作计划 姓名 性别 地址 电话 主要违法事实现实表现社会反映心理测试情况
工 作 计 划
变更 工作 计划
变更 工作 计划
变更 工作 计划
变更 工作 计划 6
社区戒毒帮教工作小组名单 姓 名 单 位 职务 电话 备注 7 社区戒毒协议书
时 间： 年 月 日 制作单位： 8
社区戒毒协议书 编号： 甲方 乡（镇）、 社区（村）康复工作办公室。 乙方(社区戒毒人员)姓名 别名（绰号） 性别 年龄 民族 文化程度 职业 服务处所 户籍所在地 现居住地(社区戒毒地) 家庭电话 手机号码 身份证号 社区戒毒时间为三年，从 年 月 日起，至 年 月 日止。 根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区康复的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议： 一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以 同志为主要负责人的 社区戒毒工作小组。乙方充分享有宪法和法律所赋予的各项权益，在接受社区康复期间，必须服从甲方的管理，配合甲方做好社区戒毒工作。 二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展对乙方的监护、辅导和检测等工作： 1、切实担负起对乙方的监护、管理职责。 2、全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助。 3、通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、 9
抗毒能力。 4、为乙方提供社区戒毒治疗服务机构的信息。 5、按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作。 6、对乙方的戒毒情况进行定期评估。 三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则： 1、遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行社区康复协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理。 2、按时接受戒毒工作小组的谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况。 3、自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次；第三年每3个月至少检测1次。共计不得少于28次检测。 4、社区康复期间不得吸食、注射毒品。 5、离开社区康复地点过夜的，应提前向社区康复工作小组请假，因故离开本市或离开社区康复地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区康复工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区康复地点的应提前七天向社区康复工作小组提出申请，报社区康复领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点。 6、参加有关部门组织的就业技能培训和指导。 四、乙方违反社区康复协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，甲方 10
应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。 1、拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的； 2、逃避或者拒绝接受检测三次以上的； 3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的； 4、有其它严重违反社区康复协议的行为，经批评教育仍不改正的； 五、乙方接受社区戒毒（满3年，尿检谈话各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。 六、本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。
甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）： 年 月 日 11
接受社区戒毒保证书 一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。 二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地报到，办理登记手续。 三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。 四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区康复期间的各项规定。
社区康复人员： 社区康复人员家属： 年 月 日 12
严重违反社区戒毒协议报告书 公安局： 你局决定社区康复人员 ，违反了社区戒毒协议的 规定，或发现其再次 ，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，建议给予强制隔离戒毒。 此致
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章） 年 月 日
备注：1、该报告书须附告诫书及相关证明资料； 2、本报告书一式二份，一份送原作出社区戒毒的公安机关， 一份存档。 13
社区戒毒人员告诫书 (社区戒毒人员)： 你因 ，违反了社区戒毒协议的 规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。 告诫人签名 被告诫人签名 见证人签名
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章） 年 月 日
备注：1、被告诫人无故离开社区康复地点，无法送达的，可留置送达，由见证人签名； 2、本告诫书一式二份，一份交被告诫人，一份存档。 14
社区戒毒人员变更康复地点审批表 姓 名 性别 出生日期 现社区戒毒 地 点 变更后社区 戒毒地点
变更后戒毒地点居住情况
姓名 关系 工作单位 家庭地址、联系电话及社区
社区戒毒时间 自 年 月 日起至 年 月 日止 社区戒毒帮教小组意见
（签名）
年 月 日
乡镇社区康复领导小组意见
（签名）
年 月 日
区禁毒办公室意 见
（签名）
年 月 日
备 注 说明：1、此表随档案移交给变更地乡镇社区戒毒工作机构。 2、社区戒毒对象变更社区戒毒地点申请书应当作为本审批附件存查。 15
社区戒毒人员日常管理记录 年 时间 工作人员 工作类别 工 作 内 容 备注
说明：此表用于社区戒毒工作小组人员对社区戒毒人员日常管理工作的记录。 16 谈 话 记 录 谈话时间 谈话地点 （第 次） 谈 话 人 记 录 人 被谈话人 性别 年龄 民族 籍贯 联系方式 现住址： 问：你接受进行社区戒毒多长时间了？ 答： 问：讲一下，你近期对毒品危害的认识？ 答：
问：你最近和涉毒人员来往了吗？ 答：
问：最近你的收入来源情况？ 答：
问：生活、工作上需要帮助吗？ 答： 问： 答：
被谈话人（签名）：