社区戒毒（康复）人员档案
□社区戒毒□社区康复编号：
姓名: 性别：管理等级：：
社区戒毒（康复）起止时间：年月日起至年月日止-
社区戒毒（康复）责任人
社区戒毒(康复)专职人员：
社区民警：
社区医生：
社会工作者：
禁毒志愿者：
监护人或家属：
所在单位代表：
自年月日至年月日保管
期限
本卷共卷
本卷共件页立卷单位
目录
社区戒毒（康复）决定书 (1)
社区戒毒（康复）协议书 (2)
社区戒毒（康复）人员基本情况登记表 (4)
社区戒毒（康复）人员社区活动情况记录 (7)
社区戒毒（康复）人员接受服务和救助情况记录 (8)
社区戒毒（康复）人员尿检记录 (9)
社区戒毒人员违反《社区戒毒（康复）协议》记录 (11)
社区戒毒（康复）人员定期报告记录 (12)
社区戒毒（康复）人员评估报告 (13)
解除社区戒毒（康复）审批表 (15)
社区戒毒（康复）协议
甲方：市（州、地）县（市、区、特区）
乡、镇（办事处） _ 村、居（社区）乙方：姓名：
乙方基本情况：性别：出生年月：年龄：岁已/未婚联系电话：
现居住地址：
就业（医、学）场所：
根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒（康复）决定书》（社区戒毒字[ ]第号），按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（年）到居、村（社区）接受社区戒毒（康复）。

经双方协商，签订以下协议，并自觉遵照执行。

一、执行社区戒毒期间，甲方应履行以下权利和义务：
1、依法建立社区戒毒工作小组，对乙方采取必要的监护措施；
2、定期对乙方的戒毒（康复）现状进行评估，并将评估结果提交乡镇（办事处）社区戒毒（康复）指导委员会；
3、通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒（康复）期间的尿样检测；
4、对乙方违反社区戒毒（康复）提出告诫；
5、乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方将及时向公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府戒毒（康复）工作委员会报告；
6、针对乙方情况，制定社区戒毒（康复）计划；
7、为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；
8、为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；
9、根据国家政策规定，为乙方提供社会救助服务；
10、发现社区戒毒（康复）人员出现急性戒断症状危及生命的，可以协助其本人或者亲属将其送往卫生部门指定的医疗机构接受治疗。

二、在执行社区戒毒（康复）期间，乙方应履行以下义务并享受以下权益：
1、自觉遵守社区戒毒（康复）的管理规定；
2、根据社区戒毒（康复）计划定期向监护小组汇报思想、活动及戒毒（康复）情况；
3、积极参加社区组织开展的社会活动；
4、依法接受社区戒毒（康复）尿样检测，按第一年两月一次，第二年三月一次，第三年半年一次的要求到甲方指定的机构进行尿样检测；
5、需要变更或暂时离开社区戒毒地点的，必须向甲方书面报告，未经批准，不得擅自离开；
6、需要参加药物维持治疗的，按规定办理入组手续并向社区戒毒工作小组备案，到指定的治疗单位就治。

需要变更药物维持治疗地点的应及时向甲方报告；
7、享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务。

三、甲方工作人员不履行社区戒毒（康复）法定职责，造成严重后果的，由有关部门依法追究责任；
四、乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒（康复）协议和不适应社区（康复）戒毒的，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
1、社区戒毒（康复）期间吸食、注射毒品的；
2、逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
3、拒不报告戒毒情况，经公安机关三次书面告诫的；
4、擅自离开社区戒毒地点三次以上，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。

5、吸毒成瘾严重，不适应社区（康复）戒毒的。

五、协议未尽事宜，由甲乙双方根据国家和地方有关法律和规定协商确定。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

本协议经甲乙双方签字后即生效。

甲方（盖章）乙方（签名）
乙方主要联系人（签名）：
年月日
表一/1
社区戒毒（康复）人员基本情况登记表
□社区戒毒 □社区康复
姓 名
别名/绰号
照片
性 别 □男□女 出生日期
身高
身份证号
文化程度 □文盲 □小学 □初中□
高中（含中专、技校） □大
学（含大专）□研究生以上
就业情况 □无业 □企事业职工 □ 娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他：
滥用毒 品种类
□海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □冰毒 □冰毒片剂 □吗啡因 □安钠咖 □氯胺酮 □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □摇头丸 □其他苯丙胺类毒品 □埃托啡 □其他毒品
户籍所在地详细地址 家庭电话 现居住地
详细地址
移动电话
主要联系人
及详细地址
姓名： 相互关系：
地址： 联系电话
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异
是否与父母住居住
□是 □否
目前状态
□无业 □从事临时性工作 □有固定工
作
是否参加过职业培训 □是 □否
有何技能（特长）： 社区戒毒/
康复情况
执行地区
执行单位详称
责令单位详称
感染艾滋病 □是□否
接受社区康复前所在的强制隔离场所
出所日期
参加药物维
持治疗门诊
是否进入
康复场所
□是 □否
报到日期 结束原因
□变更戒毒地点 □期满解除 □劳动
教养 □严重违反戒毒协议 □刑事
处 □死亡 □行政拘 □转强制隔离戒毒
结束日期
个人违法 记录 备 注
个人
简历
表一/2
填表说明
1、有□的为√选项。

该表中的人员基本信息必须填写，其余业务信息根据实际情况填写相应内容即可。

2、姓名。

以户籍登记为准。

发现吸毒人员原先所报姓名有错误或假冒，将原报姓名转入其别名/绰号一栏。

3、别名/绰号。

可以填写多个，以逗号或空格分隔。

如掌握该吸
项目
姓 名
与服务对象的关系 年 龄 文化程度
职业及单位地址 月收入
健康
状况
备注
家庭成员
主要社会关系
毒人员曾用名的，也填写在此栏。

4、出生日期。

以身份证登记为准。

5、身高。

以公分为单位。

6、文化程度。

单选项。

7、户籍地详址、居住地详址。

城镇的按省＋城市＋路名（小区名）＋门牌号码的顺序填写，乡村的按省＋城市＋乡（镇）＋村＋组号的顺序填写。

8、滥用毒品种类。

多选项，为该吸毒人员查获时吸食或注射的毒品种类。

9、就业情况。

单选项。

10、执行地区。

执行单位所在的行政区划，需精确到区、县一级。

11、参加药物维持治疗门诊。

需包含市、县（市、区）名称。

12、目前状态。

据实选项或加项。

表二
社区戒毒（康复）人员参加社区活动情况记录
序号时间地点主办单位活动名称、内容备注
注：社区活动指社区组织的法制教育和公益性活动
表三
社区戒毒（康复）人员参加服务和救助情况记录
序号时间服务、救助、
就业单位服务或救助、就业名称、内容备注
表四
社区戒毒（康复）人员尿检记录序号时间检测单位检测结果尿检单编号备注
表五
社区戒毒人员尿检报告单
请按时间先后将尿检单粘贴此处：
表六
社区戒毒（康复）人员违反
《社区戒毒（康复）协议》记录
序号时间违约事实违约
程度
处理
情况
备注
备注：对社区戒毒（康复）人员违约事实的认定，要有当事人及其家属、主要关系人、邻居和社区戒毒专职工作人员的材料。

社区戒毒（康复）人员定期报告记录
时间：地点：
报告人：记录人：
报告内容：
报告人：
年月日
社区戒毒（康复）人员评估报告
服务时间年月日至年月日服务次数社区戒毒（康复）人员的现状（本人陈述）：
社区戒毒（康复）人员的现状（主要联系人陈述）：
社区戒毒工作对小组社区戒毒（康复）人员接受管理服务情况的综述：
组长（签名）：
日期：年月日社区戒毒工作小组意见：
组长（签名）：
日期：年月日乡镇（街道办）社区戒毒（康复）工作指导委员会意见：
组长（签名）：
日期：年月日
解除社区戒毒（康复）呈批表
社区戒毒（康复）人员基本情况
姓名性别年龄民族文化程度工作单位
家庭住址身份证号
违法犯
罪经历
社区戒毒（康复）期间表现评估及意见：
承办人：
年月日
社区戒毒（康复）
工作小组意见
负责人：
年月日
乡、镇（街道）工
作委员会意见
负责人：
年月日
县级以上
公安机关意见
负责人：
年月日备注。