范中林六经辨证撷英沈凌波摘要：范中林是火神派著名的传人之一，辨证承袭张仲景六经辨证思维，善用附子等温热药起沉疴，扩展了麻黄剂的运用范畴，可谓色彩斑斓。

本文总结了范老临床上最具代表性的三经病病案经验，以飨同道。

关键词：范中林；六经辨证；麻黄剂；火神派要了解“火神派”，就必读范中林先生的《范中林六经辨证医案选》一书，其辨证全部以《伤寒论》六经为提纲，精妙准确，令人叹服，愈信长沙百世师。

纵观收录的69个病案，太阴少阴病案竟然占了40例！其次为太阳病病案，合计共55张，占全部的79.71％。

这和少阴与太阳相表里有关，而范老辨证论治的特色也充分体现在这几个方面。

另外，我个人认为，范老对于火神派学说最大的补充和发挥就在于大大扩充了麻黄剂的运用范畴，代表方剂如太阳病的麻黄汤、射干麻黄汤、半夏干姜散；阳明病的麻杏石甘汤；太阴病的甘草麻黄汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤；少阴病的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤等等，这些在后面都会逐一论述。

1 太阳病，邪之来路去路不管是本经发病还是其他经发病时有这样的症状，则首先要考虑解表。

无论外感、头痛、风湿、复视……只要病機是寒湿郁闭不得开泄，表现有恶寒、无汗、身体关节疼痛、脉浮紧，就应当首先用麻黄汤开泄之；甚至舌苔，见黄腻或白苔罩黄不燥者，皆是“陈寒郁滞已久之征”，此论真有一语点醒梦中人的作用。

麻黄汤中加半夏，范老大赞其可以“除湿化痰涎，大和脾胃气，痰厥及头疼，非此莫能治”[1]。

表邪得散，再继以桂枝汤调和营卫以善后。

还有半夏干姜散加茯苓：治疗太阳眩晕证。

现在治疗美尼埃氏综合征引起的眩晕基本都用苓桂术甘汤，但范老又立温中止呕法，目标更加明确，即脾阳不振，而外又有寒邪闭阻太阳，故头胀痛眩晕而干呕（不用吴茱萸是因为不是痛在巅顶），首用半夏干姜散加味降逆化痰，合用小青龙散寒涤饮，继以麻黄附子细辛汤合理中温壮脾肾之阳。

范老将风湿都归于太阳门中，认为“《伤寒论》中论述杂病颇多，而风湿痹痛之阐述，又以《太阳篇》最详。

……风寒外邪袭人，太阳首当其冲。

”[1]风邪不去，日久与湿邪合化，“变为风湿之邪，由表及里，留注肌腠，滞于下肢，使局部气血运行不畅，邪阻益甚，剧痛难忍”。

所以治疗风湿选用桂枝汤通阳解肌，或桂枝附子汤温经逐邪，或甘草附子汤开闭止痛（生姜重用，30克以上），或桂枝芍药知母汤，或五苓散“逐内外水饮”，或当归四逆汤活血理气。

总之，是方随证变，证重一层，用方亦重一层，条理分明，丝毫不差。

2 太阴病，勿忽视手肺经一般论及太阴，多重视脾而忽视手太阴肺经。

病案中有一例视岐病例，起病突然，患者视一为二，舌淡红苔白黄微腻稍紧密，白睛微现淡红血丝，其余尚可。

范老据此认为此例“散精”与肝肾无关，而当责于肺。

原因有三：“一、《审视瑶函》说：目…中有神膏‟。

此神膏为肺阴所聚；前人或称为阴精所生之魄。

……张景岳：…魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也‟；二、患者视物常见白色、白影，《医宗金鉴》曾指出：…浅绿如白肺经发‟，同时患者在白睛中现淡红血丝。

……外感寒湿之邪入侵，每先犯肺，使治节失调，致令气血阻滞于目。

再参之舌象：舌质淡红而润，苔白滑而腻兼淡黄色，标志寒湿较重，邪渐入里。

再望舌苔紧密，更说明寒湿凝聚较深。

寒湿之邪入侵人体，太阳首当其冲。

三、足太阳膀胱之脉，起目内眦，上额，交巅，下脑后。

”[1]故当首开太阳，用麻黄汤去桂枝加半夏，六剂中鹄，其辨证之神妙与鬼斧至于此。

太阴脾多见虚寒证，“脏有寒，当温之，宜理中四逆辈”，间以建中补之。

范老认为，“脏有寒”有两层意思：一是指里寒证，二是指脾阳受戕，寒陷太阴。

脾胃虚寒，除了常见的呃逆、喜温喜按、便溏、吐清涎等症外，还可以出现睑废，如重症肌无力。

如果没有其他兼证，可以用附子理中之类。

若兼夹水湿，当先开窍利水，“于寒湿中求之”，选择甘草麻黄汤，化湿而不伤元气。

如内连少阴，当太少两解，先用麻黄附子细辛汤加桂枝、干姜，再用理中四逆收功。

桂枝去芍加麻黄附子细辛汤见于《金匮要略》，原方主治：“气分，心下坚……水饮欲作”。

尤在泾注解为：“气分者，谓寒气乘于阳气之虚而病于气也”，“不直攻其气，而以辛甘温药行阳以化气”。

[2]范老却用此方治疗虚劳、胸痹等病，认为总是真阳不足，寒湿之邪乘清阳之位，所以不必拘泥于“坚”与“盘”及水气之轻重，只要牢牢卧定外解太阳之邪、内温少阴之经即可；后期再用温补脾肾之品如理中、菟丝子、鹿角胶等。

3 少阴病，唯恐世人不识麻附辛汤为太少两感的不二方，不论是外感还是杂病，只要藥證相符，皆可放胆用之。

让人注意的是瘿症，认为“皆在于脏，其末上出于颈腋之间”，不可一概泥于痰气郁结或火郁伤阴之常规。

为了让世人识得少阴真寒之象，范老不厌其烦地举了相当多的病例，如鼻衄、头痛、舌强、偏枯、喉痹等等，让人想起郑钦安先生在《医理真传》、《医法圆通》中也不厌其烦地举了很多容易被思维定势认为是阳证的阴证，真是应了那句评论：“婆婆语也”。

少阴病的主方就是四逆汤，而范老将四逆汤广泛用于一切阳虚阴盛之人，只要具有“舌质淡白、苔润有津；面色晦暗无泽；神疲、恶寒、四肢清冷，口不渴或渴不思饮，或喜热饮；大便不结，或大便虽难但腹无所苦，或先硬后溏；夜尿多，脉弱……都可以用。

其中干姜的用量需要灵活掌握，在程度较轻如舌质虽淡而不甚、苔白而不厚的情况下，可以少用；反之可多加，直至于附子等量。

甘草的用量不超过附子的一半”。

范老使用附子的量非常大，常规用量60克，最重达500g（均宽水先煎），却从未出现过死亡或者后遗症，其中的道理值得琢磨，也说明我们对于某些中药药性的理解、掌握和驾驭还远远不纯熟。

4 总结范老治病的特色是认为世上万病皆可以用六经来分型，万病皆不出六经范畴。

本文总结了范老临床上最具代表性的三经病病案经验，仍然感觉意犹未尽。

范老的病案看似举重若轻，实际上需要多少扎实基础的沉淀，也鞭策我们这些后学者要时时努力进步，心细如发才能够胆大不慌。

谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳、少阴两感证的高效方。

原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

(汤头歌诀)曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康”?因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子温肾强心，细辛搜剔、温散深入少阴之寒邪。

本方药仅3味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。

目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不愿单独或仅稍事加味使用(仅加一二味)，而必加减得面目全非，或喧宾夺主。

若此者疗效自然降低，其至无效。

适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。

俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。

兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以期抛砖引玉。

1．方证对应法方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。

按照方证对应原则，只要临床特征性症侯与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。

直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。

如1992年3月曾治我院某男，62岁。

患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。

其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。

3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。

但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。

西医每次诊断均为“肺气肿”、“重感冒”。

这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。

刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。

《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。

故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。

但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。

处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。

服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。

随访1年未复发。

可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。

2．病机推求法《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。

而“谨守病机”的前提是准确地推求病机，即在尽可能详尽地审疾察症，完整地占有四诊资料的基础—匕，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于遣选高效方药。

如前所述，在(伤寒论)中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。

这是就外感时病而言。

若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。

实践证明，临证时只要细心体察，准确地推求出这样的病机并不困难。

然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到)，就比较麻烦了。

如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文(左小腿剧痛25天)之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年)，经X光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。

该市一医院曾动员其手术治疗，但患者已44岁，估计手术效果欠佳，便予以封闭治疗。

因经常复发，特函诊求服中药。

笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。

不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确中医诊断，希望补充云云。

范氏于10月13日来信说：眼药6剂乏效。

患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。

笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细卒汤加味：生麻黄30g，熟附片50g(先煎1小时)，北细辛20g，熟地60g。

嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服后效果很好!共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。

经剧烈的体力活动，或劳动亦无任何不适”。

又说“经多次病例验证，麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛病例有特效”。

所谓“特效”，故为偏激的美誉，但功；足以说明推求病机法对于遣选高效方药的重要性。

而遣方不谙病机，犹如盲子夜行3．体质辨证法人之体质，禀于先天，成于后天。

而人禀五行，各有偏重。

早在《内经》．上就记载着太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。