年月
1991年底前中断缴费时间
年月
其中：1985年6月底前中断缴费时间
年月
退休前累计从事特殊工作的工作年限
年月
其中:1991年底前特殊工种折算缴费年限
年月
工
作
简
历
起止时间
从事特殊工种单位
工种
起止时间
从事特殊工种单位
工种
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
是否是军转干部
是（师、团、营），否
是否是高级职称
是（正高、副高），否
单位
意见
单位公章：
年月日
市（县）人力资源社会保障部门审批意见
初审人：
复审人：
（退休审批章）
年月日
市人力资源社会保障部门审批意见
初审人：
复审人：
（退休审批章）
年月日
此表一式三份，一份存入参保人员档案，人力资源社会保障行政部门和经办机构各存一份。
江苏省企业职工提前退休审 ]第号
个人代码
姓名
社会保障号
性别
民族
户口类别
身份
合同确定岗位
户口所在地
省市县（市、区）
出生年月
年月
参加工作或起始参保缴费时间
年月
退休或按月享受基本养老保险金时间
年月
退休类别
法定退休年龄
周岁
1996年1月1日后中断缴费时间
年月
1992年1月1日至1995年底中断缴费时间