意 见
（签章）
年 月 日
所属主管部门意见
（签章）
年 月 日
社会保险机
构审查意见
（签章）
年 月 日
审批机关意见
（签章）
年 月 日
备注
1、发给职工退休号码： 2、
金额
×20%
省劳险字（93）301号文计算生活补助费
比例
个人账户养老金
全部储存额
金额
÷120
1997年底以前个人账户储存额计算养老金
储存额
过渡性
养老金
指数化月平均
缴费工资
比例
×%×年
金额
调节金
1998年1月至今个人账户储存额计算养老金（÷120）
储存额
提高特殊贡献
计划生育等待遇
基础养老金比例
金额
金 额
连续工龄
应缴费年限
其中视同
缴费年限
扣减欠缴
年 限
实际缴费
年 限
1991年月
标准工资
1992年月
标准工资
1993年月标准工资
1994年月
标准工资
1995年底
工资级别
标准工资
计发退休费基数
老
办
法
计
算
月
基
本
养
老金
国发（78）104号文计算养老金
比例
新
办
法
计
算
基
本
养
老
金
基 础
养老金
全省上年度职工 月平均工资
企业职工退休申请表
单位：填表时间：年月日
姓 名
性 别
出生年月
（ 周岁）
年 月 日
贴相片处
（一寸半身近照）
身 份
民 族
籍 贯
社会保障号码
养老保险手册编号
职务或工种
何年何月获得何荣 誉 称 号
何年何月领取独
生子女光荣证
参加工作时间
从事井下、高温
有毒有害工种年限
截止1995年底折算工龄年月
中断工作时间
退休（职）时间
提高特殊贡献、计划生育等待遇
比例
小计
金额
新老办法
对 比
超过10%部分
物价补助、书报洗理费
补 齐
小计
应发月基本养老金
本
人
工
作
经
历
自何年何月何日起
至何年何月何日止
在何地点何部分系
亲
属
姓名
性别
出生
年月
与退休人员关系
姓名
性别
出生
年月
与退休人员
关 系
本
人
意
见
（签章）
年 月 日
所 在 单 位