流感样病例个案调查表
1．一般情形：
姓名：（家长姓名：）
联系电话
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别：⑴男⑵女
年龄(岁)：
职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆
⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民
⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：
现住址：省市县（区）乡（街道）村
户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)
⑴有，病名：⑵无⑶不详
流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详
如有，最后一次接种日期：年月日
2．发病与就医情形
发病日期：年月日
发病地址：省市县(区)
就医情形（发病到调查时的诊治通过）
入院日期：年月日
所住医院名称：
住院号: □□□□□□□□
入院诊断：
3.临床表现：
首发症状（描述）：
发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无
咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无
鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无
头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无
胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无
呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无
4临床及实验室检查：
血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：
5.暴露因素和接触者情形：
发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否
注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次
发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否
具体时刻：年月日
详细地址：省市县（区）乡（街道）村
本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无
环境状况调查
住宅周围农贸市场：（1）有（2）无
住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无
发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无
注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；
# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

6.最后诊断：⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关（其它疾病名）
调查单位：
调查时刻：年月日
调查者签名：
附：流感样病例标准
据：中华人民共和国国家标准：流行性伤风诊断标准
1流行病学资料
在流行季节一个单位或地域同时出现大量上呼吸道感染病人；或近期内本地域或临近地域上呼吸道感染病人明显增多；或医院门诊呼吸道感染病人明显增多；或挨家挨户上呼吸道感染患者明显增多。

2临床症状
⑴出现急起畏寒、高热、头痛、头晕、满身酸痛、乏力等中毒症状。

⑵可伴有咽痛、干咳、流鼻涕等症状。

⑶少数病例有食欲消退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。

3 疑似病例（流感样病例）
具有腋下体温≥38℃，加上其他临床症状两项或以上，或加3、1及胃肠道症状两项或以上。