(盖章)
负责人签名:
ห้องสมุดไป่ตู้年 月 日
备注：1、学生因病申请休学应当提供县级（含县级）以上医院病情诊断证明书。
2、照片处需加盖学校公章。
3、本表一式两份，由学校进行填写，学校、学生各一份。
4、休学期满15个工作日内不办理复学或不续办休学手续的，取消学籍。
5、学生复学需要提交本表。
柘城县普通中小学学生休学申请表
学校名称（全称）：编号:
姓 名
性 别
年级班级
贴照片处
学籍号
身份证号
休学起止日期
从 年 月 日起到 年 月 日止
休学原因
学生签名: 家长签名:班主任签名:
年 月 日年 月日年月日
审批意见
学校意见:
(盖章)
校长签名:
年 月 日
中心学校意见:
(盖章)
负责人签名:
年 月 日
县级教育部门意见: