备注： 1.因病休学需附本校医院证明、
2.本表一式三份，一份交所在院，一份交教务处，一份自己保存。
3.请保留学籍到期后及时与所在学院联系，以免造成学籍等其他的问题。如有联系方式变更，请及时告知所在学院。
河南农业大学学生休学申请表
姓名
性 别
身份证号
学号
民 族
考生号
所在学院
专 业
班级
起止时间
学生电话
学生QQ号
家庭通讯地址
（到门牌号）
家长姓名及电话
（含固话 手机）
申请理由：（详细说明具体情况）
学生本人签字：
学生家长签字：
年月 日
学院意见：
教学院长签字：（院盖章）
年 月 日
学校意