医疗保健机构办理助产技术服务行政许可（延续）须知一、受理范围：辖区内的医疗机构助产技术服务行政许可项目的延续。
母婴保健技术服务执业许可证有效期为3年，凡继续从事助产技术服务的医疗、保健机构需要延续取得母婴保健技术服务执业许可证的，应当在母婴保健技术服务执业许可证有效期届满30日前向作出许可决定的卫生行政部门申请重新核发母婴保健技术服务执业许可证。
逾期不换证的，视为无证（依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条）。
二、需提交材料：1、填写《母婴保健技术服务执业许可申请表（助产技术服务）》（延续）及《母婴保健技术许可申请登记书（助产技术服务）》（一式两份）；2、《医疗机构执业许可证》及其副本；3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；4、原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本5、母婴保健技术服务的规章、制度（制成目录递交）；6、分娩区平面图7、区卫生局规定提交的其他材料。
以上提供的材料中：1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。
2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。
证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档；3、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。
4、凡法人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。
三、办理时限：自受理申请之日起20个工作日内完成。
母婴保健技术服务执业许可申请表（延续）（助产技术服务）被申请机关：申请单位名称：地址：机构类别：所有制形式:法人：联系人：申请技术服务项目（注明级别）提交文件目录：（1）（2）（3）（4）申请单位：（章）年月日1母婴保健技术服务执业许可申请登记书（延续）（助产技术服务）申请单位：（章）法定代表人：（章）医疗保健机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。
4、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
5、表（一）所有制形式、隶属关系、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
6、表（一）法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表（二）在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目，其中04，05，06，07，14，15，16，17为必填项目，其他各项为选填项目。
8、表（三）妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其他为选填项目。
8、表（四）只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。
10、表（五）、（六）、（七）按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本标准》的标准逐项填写。
11、表（八）要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。
3（一）医疗保健机构简况机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他部队高校厂矿、企业（）主管单位名称：服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（）机构地址：电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他总床位数：产科床位数：备注4（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01．妇女保健科□06. 内科□青春期保健□围产期保健□07. 外科□更年期保健□妇女心理行为□08. 眼科□妇女营养□女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科□其它□10. 口腔科□02 儿童保健科□集体儿童保健□11. 皮肤科□儿童生长发育□儿童营养□12. 精神科□儿童心理行为□儿童五官保健□13. 传染科□儿童康复□其它□14. 麻醉科(手术室)□03 婚检专科□15. 医学检验科□男性婚检□常规检验□女性婚检□生化检验□宣教室□内分泌检验□咨询室□临床免疫□04. 妇产科□遗传检验: 细胞检验、分子检验□妇科□其它□产科□计划生育□16. 病理科□内分泌□生殖健康□17. 医学影像科□其它□ X线诊断专业□超声诊断专业□05. 儿科□心电诊断专业□新生儿急救□脑电及脑血流图诊断专业□小儿传染病□神经肌肉图专业□小儿消化□其它□小儿呼吸□小儿心脏病□18. 中医科□小儿肾病□小儿血液病□19. 其它□小儿神经病学□小儿内分泌□小儿遗传病□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其它5（三）人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女人女人女人女人女人男人男人男人男人男人妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员主任护师副主任护师主管技师护师护士护理员护理专业6（四）从事助产技术服务专业技术人员情况序号姓名性别年龄文化程度职称职务从事妇产科专业年限申请助产技术岗位医师、护士执业证书（有划√）是否有接生30例的经历（有划√）是否接受助产技术培训97 10（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况房屋设置有、无面积（m2）合格、不合格备注分娩区总面积布局缓冲区面积更衣室换鞋处污染区卫生间污物处理间清洁区刷手间器械室待产室办公室无菌敷料间无菌区分娩室总面积分娩室房间数手术室房间强面污物通道上下水道电源设备产科门诊诊室房间数宣教场所候诊场所高危孕产妇门诊其他房屋母婴同室面积新生儿沐浴室待产、分娩产后修养病室（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注基本装备待产床产床照明灯应急灯敷料柜器械台推车（担架）婴儿床鹅颈灯通讯设备急救药品柜调温设备控湿设备消毒手套、口罩计算机消毒设备紫外线灯刷手设备器械初步清洗消毒毒处理设备空气消毒净化设备常规消毒设备污物回收设备利器盒污物桶（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注诊断测量用具类体重计听诊器立式血压计体温计婴儿磅秤软尺骨盆测量器多普勒胎心仪额头式听诊器集血器时钟婴儿身长测量器胎心监护仪妇产科专用彩超治疗器械类会阴冲洗设备产包导尿包侧切缝合包刮宫包内诊包注射器电动吸引器胎头吸引器各种产钳穿颅（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注治疗器械类碎颅等毁胎器械静脉切开包深静脉血管穿刺包氧气瓶（袋）吸氧装置输液泵输液架沙袋上下叶拉钩宫颈钳卵圆钳刮匙开口器舌垫（压舌板）宫纱新生儿气管导管气管内吸痰管新生儿复苏囊给氧面罩新生儿喉镜新生儿低压吸引器脐静脉插管包新生儿辐射台新生儿抢救台新生儿转运车（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注医院共用设备高分辨率的B超心电监护仪麻醉机心电图机床旁X光机成人气管插管设备呼吸机儿童型呼吸机蓝光箱电冰箱恒温箱消毒室超声清洗设备压力灭菌设备健康教育基本设备血、尿、便常规检查设备全套生化检查设备全套免疫检查设备细菌病毒培养设备测定血型、配血、输血的设备有效消毒设备供氧设备抢救监护设备急救车急救电话（六）申请从事助产技术相关设备情况设备分类有、无数量备注其他科室设备产科门诊独立检查床母婴同室调温设备新生儿沐浴室调温和供热水的设备13（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况药品类别药品有无及数量是否在有效期内（是划√）是否规范摆放（是划√）备注宫缩药心血管系统药物解痉药降压药升压药镇静药利尿药止血药括容药纠酸药麻醉药全血或成份血其他药物（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目考核情况主考单位主考人员签字正常阴道分娩接生会阴侧切胎头吸引术人工剥离胎盘术胎盘残留刮宫术阴道（Ι0）或宫颈裂伤修补术人工破膜正确测量及估计产后出血量输液技术高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术难产的识别、紧急处理及转诊技术产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术妊娠高血压综合症的诊断与转诊技术新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术简单的软产道损伤的处理技术正确绘制产程图产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、养水异常的识别等正确的消毒技术交待病情和咨询指导技术头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术会阴/阴道（Ⅱ。
以上）或宫颈复杂裂伤修补术异位妊娠手术胎头吸引术产钳术（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况考核项目考核情况主考单位主考人员签字内倒转术臀位牵引术剖宫产术穿颅术人工破膜术静脉切开术子宫次全切或全切术等技术各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理高危妊娠的高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救孕产妇危重、急症的快速诊断和抢救接受各种疑难危重病人的会诊、转诊16北京市卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证：你（单位）提交的行政许可申请及相关材料共件，本机关现已查收，特发此证明。
申请材料不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内一次性告知你(单位)需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。