特种设备作业人员
考试申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和代号：
申请类别：□√取证
年月日
泰安市质量技术监督局印制
一、基本信息
学历证明复印件
注：学历证明复印件即毕业证书复印件。

毕业证书如丢失则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，其他证明无效。

贴身份证正面
贴身份证反面
贴 照 片 处
贴 照 片 处
泰安市特种设备作业人员体检表
压照
片盖
体检
单位
公章
附：特种设备作业人员体检参照标准（可不打印）
特种设备作业人员作业种类与项目
注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照《特种设备焊接操作人员考核细则》的规定执行。

2、表中A1、A2、A6、A7、G6、R
3、D2、D3、S1、S2、S3、S
4、Y1、F1、F2项目和金属焊
接操作项目中的长输管道、非金属焊接操作项目的考试机构由总局指定，其它项目的考试机构由省局指定。

3、以上标准根据《特种作业人员安全技术培训考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的
最低健康要求。

4、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。

附件4：
安全教育和培训证明
系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，安全和教育培训课时符合考核大纲规定要求，具备该工种考试申报条件。

附：安全教育和培训情况：
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。

注：根据考核大纲规定，申请场(厂)内专用机动车辆作业人员、起重机械作业人员证书的需要满足下列要求：
1.申请场(厂)内专用机动车维修人员证书的，应当在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的维修人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；
2.申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的叉车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的叉车司机指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明；
3. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的内燃观光车司机、蓄电池观光车司机，应当在已经持有相应项目《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应司机指导下，进行3个月以上(含3个月)的驾驶技能学习并经其签字确认；或者持有车型为B1以上(含B1)的《中华人民共和国机动车驾驶证》；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。

4. 申请取得相应项目《特种设备作业人员证》的起重机械作业人员，应在已经持有项目的《特种设备作业人员证》2年以上（含2年）的相应作业人员指导下，进行3个月以上（含3个月）的操作技能学习并经签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上（含64学时）培训并取得证明。

实习证明
是我单位在职职工，在持证老师的带领下，经过月（年）的实际操作学习，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件。

特此证明
（加盖公章）
年月日
持证教师操作证号：
持证教师签字：
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。

实习证明
是我单位在职职工，经我单位核实，该员工已具有年工作的经历，符合大纲要求且与考核项目一致，具备该工种的取证考试申请条件。

特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。