慢性持续期哮喘患者的治疗和管理
写在课前的话
支气管哮喘是一种严重的全球健康问题，没有地域和种族局限性，也没有年龄和性别的明显差异。

哮喘的控制必须长期而规范化，但是由于病人知识的缺乏和重视程度不够等原因，病人往往在急性发作期时能够很好地服从治疗，症状缓解后往往不能按医生的要求规范用药。

因此，需对哮喘患者进行健康宣教与跟踪管理，提高患者的防治依从性，从而减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支。

对哮喘患者的健康教育和管理是至关重要的。

本文就慢性持续期哮喘患者治疗和管理的相关内容进行介绍。

一、哮喘控制概述
（一）支气管哮喘的分期
支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的慢性持续性气道炎症性疾病。

分为急性发作期和慢性持续期。

慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。

由于气道炎症持续存在，因此对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。

（二）管理目标
1．达到并维持哮喘症状的控制
2．预防哮喘的急性发作
3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平
4．保持正常活动（包括运动）的能力
5．避免哮喘药物的不良反应
6．防止哮喘导致的死亡
上述管理目标中，达到并维持哮喘症状的控制是根本环节，是达到其他管理目标的基础。

（三）哮喘临床控制
（六）基于哮喘临床控制的管理策略
从临床控制出发，以临床控制为基础，对患者进行规律的治疗、监测，辅以一定的教育，来达到临床控制的目标。

二、治疗
（一）长期治疗方案的制定
长期治疗方案的制定主要从以下三个方面考虑：第一，以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。

第二，考虑药物的疗效及其安全性。

第三，考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。

综合各种情况，从而制定合理的长期治疗方案。

（二）哮喘患者长期治疗方案可分为5步
第1级第2级第3级第4级第5级
哮喘教育、环境因素控制
按需使用β
2 激动剂
按需使用速效β2激动剂
控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或
1种以上
增加1种或
1种以上
低剂量ICS 低剂量ICS＋
长效β2激动剂
中高剂量
ICS＋
口服糖皮质
激素（最低剂
长效β2激
动剂
量）
白三烯调节剂中高剂量ICS 白三烯调节
剂
抗IgE治疗低剂量ICS＋
白三烯调节剂
缓释茶碱
低剂量ICS＋
缓释茶碱
五级治疗方案中，哮喘教育及环境控制均为必须。

对于任何一级治疗方案，患者都可按需使用速效β2 激动剂，辅以控制性的药物，除第1级方案不包括控制药物以外，2至5级都是以控制性药物为基础的。

初始治疗方案的确定，对于未经过治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始。

若初始症状提示哮喘未控制，治疗则从第3步开始。

即初始治疗方案的选择不以患者病情严重程度的分级来确定。

对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：吸入低剂量激素；口服缓释茶碱；吸入激素联合口服缓释茶碱；口服激素和缓释茶碱。

（三）基于哮喘临床控制的管理模式
选择初始治疗方式以后，还要对病人进行后续的管理。

需要定期评估来调整治疗方案，
达到哮喘的控制，同时还需要进行长期的监测并维持哮喘的控制。

（四）药量调整建议
控制水平治疗建议
控制确定并维持最低控制剂量
部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制
未控制升级治疗直至达到哮喘控制
推荐的减量方案：
1．单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％；
2．单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；
3．吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50％，仍继
续使用长效β2受体激动剂联合治疗,当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合
用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入激素治疗。

若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停
用药物治疗。

需要注意的是减量或停药方案缺乏大规模的询证医学证据，仅停留在专家建议水平，
因此临床上需结合患者病情的实际情况，进行综合考虑。

在降级治疗阶段，应多久对患者进行评估？（参考全球哮喘防治创议GINA）
（五）随访
起初，对于重度患者，应每周随访一次；对于稳定期患者应每月随访一次。

随访内容应包括，用药情况，吸入技术，预防措施落实情况，病情控制水平，PEF。

（六）评估哮喘临床控制的工具
哮喘控制测试 (ACT) 、哮喘控制问卷 (ACQ) 、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）是经证实的、用于评估哮喘控制的工具，通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平。

这些工具不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位患者的监测。

这些工具可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流。

图为哮喘控制测试 (ACT)，评分标准为25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制。

（七）医患之间的合作关系
建立医患之间的合作关系，是实现有效的哮喘管理的首要措施。

建立医患之间的合作关系的目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。

（八）哮喘教育
患者教育是建立医患之间的合作关系最基本的环节。

哮喘教育可以通过可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中行系统的哮喘教育和经验交流；
组织患者观看电视专题或哮喘教育录像；建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度；发
放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读等方式进行。

哮喘教育内容主要包括：第一，了解哮喘的本质及发病机制；第二，熟悉哮喘发作先
兆及应对措施；第三，认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立
信心；第四，了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的
方法；第五，学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法，知道什么情况下应去医院就
诊或看急诊；第六，初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的
不良反应及避免这些不良发应的方法；第七，正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术；
第八，认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动；第九，根据每位患者病情
程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案；第十了解峰流速的使用，记录方法，学会
根据PEF判断病情轻重。

医护人员与患者建立良好的合作关系对于哮喘的治疗和管理是非常关键的，除了
上文中提到的方式之外，思考在你所处的环境中还有什么合适合理的进行哮喘教
育的方式方法？
三、哮喘预防控制与预防
（一）巩固疗效，预防复发
1．尽力脱离过敏源：不养宠物、防螨；
2．预防病毒性上呼吸道感染；
3．忌用可诱发哮喘药物；
4．适当锻炼，避免剧烈运动；
5．治疗胃食道反流、过敏性鼻炎；
6．维持最低剂量的药物（ICS或白三烯调节剂）；
7．相信科学，不要轻信虚假广告宣传。

（二）心理预防
对未来充满信心；保持乐观情绪；避免过度紧张劳累；多与人沟通，交流。

对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。

通过和患者建立良好的合作关系，正确及时评估、治疗和监测哮喘，提高患者长期治疗的依从性，积极进
行哮喘教育，提高对哮喘患者的管理，最终达到完全控制的目标。