学生签字：
家长签字：
郑州经开区坡刘小学学校学生健康档案
班级
姓名
是否外地返郑
日期
否 是（填写从*省*市*区/县） （在下
返郑
栏打
√）
2020年4月27日
身份证号码
监护人姓名及 电话
现在郑详细居住地址
身体状况
（请
在相应栏填写具体体
Байду номын сангаас温）
是否被隔离 （在相应栏打“√
”）
（省、市、县、乡、村/省、市、区、街道、楼、单元 号）（说明：首次填写，请按要求填详细，之后每天如
无变化，则可填写“同上”即可）
健康 （低于 37.3
℃）
体温≥ 37.3 ℃，填 写具体 体温
有无乏力、 咳嗽、呼吸 困难、腹泻 、结膜炎等
症状
是-指 是-医 是-居 定地点 院隔离 家隔离 集中隔
离
否
2020年4月28日
2020年4月29日
2020年4月30日
2020年5月1日
2020年5月2日
2020年5月3日
2020年5月4日
2020年5月5日
2020年5月6日
2020年5月7日
2020年5月8日
2020年5月9日
2020年5月10日
2020年5月11日
是否与确诊（疑 似）、无症状感 染新冠肺炎病例
有过密切接触
是
否
学生及家长确保以上健康信息填写真实有效，如果因瞒报、虚报造成相关疫情防控后果需承担相应责任。