西医综合（外科学）-试卷8(总分：76.00，做题时间：90分钟)一、简答题(总题数：12，分数：24.00)1.什么是原发性脑损伤和继发性脑损伤?（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：原发性脑损伤：①指头颅受暴力打击直接造成的脑损伤；②一般见于着力部位和(或)对冲部位；③伤后立即出现脑损伤症状和体征，如昏迷、偏瘫、失语等，其表现依照损伤的部位、程度不同而异，包括脑震荡、脑挫裂伤。
继发性脑损伤：①指头颅受暴力伤后一定时间以后，损伤的脑组织、血管因继发病变如出血、血肿、脑水肿等，使颅内压增高，引起脑疝再压迫损伤脑组织，出现脑损伤症状体征；②继发性脑损伤主要指继发性脑干损伤，表现为去大脑强直、双瞳孔相继散大、光反射消失、眼球固定，病理性呼吸等濒危状态。
)解析：2.男，7岁，因打架摔倒头部外伤伴意识障碍5小时入院。
因患儿于6小时前与同学打架，摔倒地上，右颞着地，当即昏迷5分钟后清醒，能自己回到家中，但觉头痛逐渐加重伴呕吐，1小时后家人发现不省人事，到当地医院诊治，发现神志不清，血压16／10kPa，脉搏60～70次／分，右侧瞳孔>左侧瞳孑L，对光反应消失，用甘露醇快速静脉滴注后送医院急诊人院。
既往史无特殊。
检查BP17／llkPa，P58次／分，R18次／分。
浅昏迷，躁动，有呻吟。
右颞部颈肌处肿胀，该处头皮少许擦伤，未扪到凹陷骨折，刺痛无睁眼。
双侧眼球向右侧凝视，右侧瞳孔5mm，呈椭圆形，对光反应消失；左侧瞳孔2.5mm，圆形，对光反射存在。
耳、鼻、口腔未见流血，左侧鼻唇沟变浅，胸腹未见异常。
左侧上下肢张力升高，右侧上下肢张力正常，压眶上神经及针刺左上下肢无活动反应，右侧上下肢可自主活动，针刺有逃避反应，浅反应消失，左上下腱反射亢进，左下肢锥体束征阳性。
头颅照片右颞骨线性骨折，长达5cm。
做出诊断，写出诊断依据，制定治疗措施。
（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：诊断为急性闭合性重型颅脑损伤(GCS7分)：①急性右颞硬膜外血肿伴小脑幕切迹疝形成；②右颞骨线性骨折。
诊断依据：①右颞头部直接加速外伤史；②中间清醒期；③脑疝综合征如意识障碍，剧烈头痛、呕吐、同侧瞳孔散大、光反应消失，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性，双侧眼球向患侧凝视；④生命体征呈颅内压增高的改变(血压升高、脉搏有力、呼吸变慢)；⑤右颞骨线性骨折。
损伤机制考虑为右颞骨脑膜中动脉损伤后出血积聚在硬膜外导致以上的临床表现。
治疗措施：在强力脱水及激素等快速降颅压措施的应用的同时尽早手术，主要清除血肿，彻底止血，解除急性脑受压。
显著则行双侧去骨瓣减压术。
术后情况一度好转又再恶化出现脑疝者应去骨瓣。
)解析：3.小脑幕切迹疝的临床表现。
（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：小脑幕切迹疝多见于小脑幕以上病变，为部分颞叶和(或)脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出。
根据疝出的脑组织和被填塞的脑池不同可分为外侧型有中央型两种。
当颞叶受挤下移时，最初为海马钩经小脑幕切迹下疝(填塞病变侧脚间池、海马钩疝)或海马回经小脑幕切迹下疝(填塞病变侧环池及大脑静脉池、海马回疝)，病变继续发展时，病变侧海马钩、海马回经小脑幕切迹下疝出，即为颞叶全疝，三种颞叶呈组织疝小脑幕切迹疝的外侧型。
若第三脑室、丘脑下部等重要中线结构下移，使中脑上部疝至小及幕切迹以下，即为中央型。
小脑幕切迹疝除出现颅内压增高的症状外，还有以下临床表现：(1)意识障碍。
由清醒逐渐进入嗜睡，甚至昏迷，或由浅昏迷突然发展为中度或重度昏迷。
系脑干受压，脑血流量减少，网状结构上行性激活系统机能受损所致。
(2)瞳孔变化。
早期病灶侧瞳孔可短暂缩小，随后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失。
当脑疝终末期时，瞳孔明显散大，对光反应消失，眼球固定不动(动眼神经损害)。
(3)瘫痪。
病灶对侧肢体出现瘫痪，系大脑脚锥体束受损伤所致。
晚期也可呈去大脑强直，系中脑严重受压、缺血、损害网状结构下行性抑制系统所致。
(4)生命体征改变。
初期呼吸深而慢，继之出现潮式呼吸，过度换气或双吸气；晚期呼吸不规律，浅快而弱直至呼吸停止。
脉搏先慢而后快，血压先升而后降，系延髓中枢衰竭的表现。
)解析：4.试述脑损伤的类型。
（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：(1)闭合性脑损伤的分类：①病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。
原发性脑损伤是指伤后发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。
继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。
②临床分类：应用格拉斯哥昏迷分级(GCS)，GCS 是对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最为15分，最低分为3分。
分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。
据此，再加上意识障碍的时间因素将病例分为：①轻型：GCS，13～15分，伤后意识障碍在20分钟以内；②中型：GCS9～12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；③重型：GCS3～8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。
(2)开放性颅脑损伤的分类①非穿透伤；②穿透性伤A非贯通伤B 贯通伤C切线伤：特殊类型伤。
(3)其他类型的颅脑损伤：①静脉窦损伤：以上矢状窦损伤最多，横窦、窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种；②颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染；③脑室伤：常有大量脑脊液从创口渗出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。
)解析：5.试述原发与继发性脑损伤的区别。
（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：闭合性脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。
(1)原发性脑损伤：1)脑震荡：①意识障碍伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。
一般不超过半小时；②逆行性遗忘；③伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失；④神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。
2)脑挫裂伤：脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部。
位于表面者呈点片状出血。
如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。
严重时均合并脑部结构损伤，临床表现：①意识障碍多较严重，持续时间常较长；②颅内压增高症状；③相应的神经系统体征。
实验室检查发现，脑脊液：压力增高，有不等数量的红细胞。
乳酸、蛋白和乙酰胆碱。
(2)继发性脑损伤1)颅内血肿：幕上血肿20～30ml，幕下血肿10ml，即可引起脑受压和颅内压增高症状，甚至发生脑疝。
2)硬脑膜外血肿：以急性型最多见，约占85％，多发生在头部直接损伤部位，血液聚积于硬膜外间隙所致。
临床表现：①有轻型急性颅脑损伤病史。
②受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状，头痛进行性加重，烦躁不安，频繁呕吐等。
此时受伤对侧出现锥体束征，轻偏瘫等局灶症状。
同时又逐渐转入昏迷。
两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”或“意识好转期”，其短者为2～3小时或更短，大多为6～12小时或稍长，24小时或更长者则少见。
中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。
原发性脑损伤很轻者，伤后无明显意识障碍，到血肿形成后才陷入昏迷。
③随血肿增大及颅内压增高，逐渐出现脑疝症状，一般表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应也随之减弱而消失，血肿对侧明显的锥体束征及偏瘫。
继之则对侧瞳孔也散大，生命功能随之衰竭，终因呼吸首先停止而死亡。
3)硬脑膜下血肿：血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的一类。
按症状出现的时间可分三种类型：①急性硬脑膜下血肿：临床表现如血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。
病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。
由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张为增高，呈去脑强直状态。
如血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机理下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。
②亚急性硬脑膜下血肿：临床表现症状与急性相似，惟临床进展相对较慢，常在脑挫裂伤的基础上，逐渐出现颅内压增高症状，出现新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。
③慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。
多数病人年龄较大。
当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。
一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿，一般血肿的包膜多在发病后5～7天开始出现，到2～3周基本形成。
为黄褐色或灰色结缔组织包膜，靠蛛网膜一侧较薄，血管很少，与蛛网膜粘连微轻，易于剥开，靠硬脑膜一侧包膜较厚，与硬脑膜紧密粘连。
4)脑内血肿：一般可分：①深部血肿；②浅部血肿，较多见。
临床表现：血肿都位于脑挫裂伤区，故使原有神经症状加重，并可出现颅内压增高及脑疝症状。
临床表现难与其他血肿或局部继发脑水肿相区别。
5)脑室内出血与血肿：出血者远较血肿形成者多见。
出血来源：①脑室邻近的脑内血肿入脑室内；②外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血，如伤者能继续生存，血肿在3周后可吸收。
临床表现：脑室内大量积血必然产生颅内增高症状，高热及深昏迷。
但无局灶症状。
)解析：6.试述脑损伤的分级。
（分数：2.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：(正确答案：格拉斯哥昏迷分级发展而成的方案用得较多。
GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。