鉴别诊断
• 肩峰下滑囊炎 • 主要表现为肩峰下疼痛，压痛，并可放射至三角肌，严重者 有微肿。病程久时可引起肌肉萎缩，肩关节不能做外展外旋等动 作。肩峰下滑囊炎主要是肩外侧痛，而肩袖损伤疼痛主要在肩前 部。
肩袖撕裂病例分型
• 部分撕裂 • 关节侧型
滑囊小撕裂为撕裂前后径<1cm • 中度撕裂1-3cm • 大撕裂 3-5cm • 巨大撕裂为5cm或以上
术后康复治疗
• 第一周 • 住院（大约术后1-2天） • 第一天 1.开始肘腕关节和手的主动活动都训练 2.冰敷减轻肿胀和炎症 3.观察手的肿胀情况 4.知道病人正确使用支具荷外展架等
• 治疗措施
悬吊制动
患者教育：睡姿，动作矫正
冷疗：每次10-20分钟，一天多次 钟摆训练
远端肢体的主动活动：肘，前臂，腕手
• 超声
其他检查
• 关节镜检查 • 肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑珍为肩袖损伤， 盂唇病变，肱二头肌长头腱止点撕裂病变以及盂肱关节不稳的病 例
• 观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱撕裂，同时可以观察肩峰 下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在镜内观察的同时做盂肱 关节不同方向的推拉，牵引，可以了解关节的稳定性。
鉴别诊断
• 肱二头肌长头肌腱炎 • • 起病缓慢，逐渐加重，疼痛，压痛以肱骨结节间沟为主，只 要表现为，后伸时疼痛较甚。而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点再 上举外旋时。
鉴别诊断
• 肩周炎 • 冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起的 肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上人群，女性多于男 性（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐步加剧，肩 关节被动活动差，肩周压痛点广泛。而肩袖损伤一般被动活动可， 压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。
体格检查
• 体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验，疼痛弧征阳 性，撞击实验及盂肱关节摩擦音其中一项或以上的阳性体征的课 诊断为肩袖损伤。
• 另外冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳 性，对于肩袖损伤诊断也有特殊意义。
其他检查
• X线
• MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影响学方法
肩锁关节和胸锁关节的练习，上肢等长收缩练习等
• 被动活动度和自主被动练习 1.治疗师进行被动关节活动度练习：外展，前屈<90°
2.仰卧位由对侧肢体协助主动关节前屈 3.仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋
短力臂下的三角肌等长训练（亚极量）
• 注意事项：训练之外保持悬带制动 禁止主动活动患侧肩关节，但可以轻柔活动远端关节，术后 3-4周内不要主动活动度训练 避免在等长训练及活动范围内出现疼痛 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸和内旋 避免超出手术医生规定的活动范围 冰敷
肩袖损伤的诊断
• 病史：许多患者有肩部过度活动的病史，部分患者有肩部外伤史 • 症状：1.肩外侧疼痛较甚，前屈外展时加剧，“过项位”活动疼痛，有时可放 射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能像患侧卧。 • 2.肱骨大结节部，肩峰下有明显压痛或位于结节间沟处。 • 3.主动活动受限，但被动活动不受限。 • 4.部分患者感觉力弱。
术后康复治疗
• 限制阶段：0-3周 4-7周 7-13周 • 发展阶段：14-19周 • 过渡阶段：20-24周 • 重返训练
术后康复训练
• 术后第一阶段：0-3周 最大限度的保护 • 目标：保护手术修复部位 减轻疼痛炎症反应 逐渐肩关节活动度达到外旋45°内旋45°，前屈120° 改善肩胛及远端肌力及活动度 独立进行家庭训练计划
• 术后第二阶段：4-7周 中度保护
• 目标：保护手术修复部位 减少疼痛/炎性反应 使前屈，外旋的活动范围达到全范围 改善肩胛周围肌力和稳定性 改善肩肱节律和神经肌肉控制 减小肩袖抑制
• 治疗措施
继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练 解除悬吊制动，不要上举重物 主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈，外展，不负重内外旋，开始 手臂过顶训练，以上训练最好在镜子前进行 a.仰卧位体操帮前屈，内外旋训练 b.前去活动范围正常后，开始拉力器训练 c.关节松动术
•
肩袖损伤
• 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极高。主 要发生于上肢运动为主的运动员如投掷,划船，举重，橄榄球。足 球等，近年研究发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，提 拉重物，摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因。 • 肩袖损伤发病率占肩关节疾病的17%~41%。有专家指出肩袖损伤 是引起肩关节疼痛的一个重要原因。由于过去认识不足，加之缺 乏有效的诊疗手段，常将其笼统地诊断为肩周炎，治疗效果欠佳。
• 阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。
内旋肌力检查
抬离试验 患者将手置于下背部，掌心向后。然后嘱患者将手抬离背部， 必要时可以适当给予阻力。阳性者不能完成动作。
阳性者提示肩胛下肌损伤。
拿破仑试验
• 患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90°，注意肘关节不能贴近 身体。检查者将患者手向前拉，嘱患者抗组里做压腹部的动作。 患者在将肘向前时不能保持手压腹部的力量或肩后伸则为阳性。
康复治疗
• 手术治疗和保守治疗的选择 • 1.年龄 • 2.撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早进行肩袖修复 • 3.50岁以上因肩袖损伤至慢性肩痛的患者，保守治疗无效，应行 肩峰成形术和肩袖修补术。 • 4.治疗方法选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤， 部分断裂或完全断裂的急性期一般采用非手术疗法。
• 关节功能训练 • 肌肉力量练习，肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练 • 重点练习三组肌肉 • 压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌 • 稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌 • 维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌
手术治疗
• 大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3个月正规非手术治疗后症状 不缓解或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。 • 手术治疗方案旨在改善症状和功能重建两方面
肩袖损伤原因
• 当外伤，骨刺增生导致肩袖损伤或发生退行性变时，肌腱会发生 水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时，肩 峰和肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节疼痛，力弱及活动受限。 这类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。
损伤机制
• 原发性撞击：肩部前屈，外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导 致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌长头病变，引起 肩痛。 • 继发性撞击：随着年龄增加，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为明显。肩部 外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄肱骨 头反复与肩峰前缘撞击。 • 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击，尤其常见 有从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。
疼痛弧
• 肩关节外展上举时，正常者无疼痛。如果肩外展60°~120°范围 内，出现肩前方或肩峰下区疼痛，超过120°则疼痛消失；或上 臂从上举位原路放下时又在120°~60°之间出现疼痛时即为阳性。
• 机理是肩外展60°~120°时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
• 阳性者提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。
• 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症
• 肩峰下撞击是撞击综合症最常见类型
• 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂 • 冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。冈上肌肌腱穿过肩
峰下间隙，肩部外展活动频繁时，很容易受到挤压，摩擦而损伤，产生无菌 性炎症甚至断裂。其余的冈下肌，肩胛下肌，小圆肌也可同时受到损伤，只 不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已。 • 肩胛下肌，冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱，当冈上 肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引起 其他肩袖的继发性损伤，临床上表现为冈上肌腱断裂同时伴有肩胛下肌及肱 二头肌肌腱炎。
肩袖损伤的康复
杨晨
肩袖损伤
• 肩袖肌腱是由冈上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱组成的 板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结节和小结节，形成 袖口，故称为肩袖。 • 肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变。
肩袖的主要功能
• 维持肩关节稳定和保证肩关节运动 • 肩袖的被动张力对盂肱关节面产生压应力，因凹面压缩机制 而提供稳定；同时运动中肩袖肌肉的同步收缩，可以保持关节面 之间的位置相对恒定。 肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节 的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容 易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱，韧带和滑囊发生细微损伤和劳 损。
常用临床试验
• 外展检查
落臂试验 • 被动抬高患臂至90°~120°范围，撤除支撑，患臂不能自主 支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 • • 该试验队诊断冈上肌损伤具有高度特异性，但阳性率不高， 多见于冈上肌完全撕裂的病例。
空罐试验
• 肩外展90°，然后内旋并向前30°，肩内旋，前臂旋前使拇指指 尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力， 患者感觉疼痛，无力为阳性。
• 阳性者同样提示肩胛下肌损伤
肩峰下撞击实验
• Neer征 • 检查者位于患者背后，一首固定肩胛骨，另一手保持肩关节 内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过项。如果诱发出 疼痛则为阳性。 • 机理是认为地使“肱骨大结节”和“肩峰前下缘”发生撞击，从 而诱发疼痛。阳性提示撞击综合症，肩袖断裂或者肱二头肌长头 腱病变。
• 阳性者提示冈上肌腱病变，肩撞击综合症。
外旋肌力检查
• 坠落实验 • 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检 查者使肩关节达到最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位 置。阳性者为无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。
• 阳性者提示冈下肌，小圆肌损伤。
外旋减弱征
• 患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°。检查 者一首固定肘关节，另一手使肩关节外旋达到最大程度，然后放 松，嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减小者为阳性。