G.经常酗酒
①是
②否
14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他，请列出
15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
①是 ②否
33.与一年前相比，您的体重是否有变化？
①变轻 ②变重 ③无变化
34.您是否通过以下措施控制体重？
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。
①是
②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。
①是
②否
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。
①是
②否
D.有意识地多锻炼。
①是
②否
E.限制饮酒。
①是
②否
F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。
②否
B.中风
①是
②否
C.糖尿病
①是
②否
D.肿瘤
①是
②否
E.高血压
①是
②否
F.高血脂
①是
②否
G.超重、肥胖
①是
②否
13.您有下列哪些不健康的生活方式：
A.食物种类较单一
①是
②否
B.口味比较咸
①是
②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等
①是
②否
D.蔬菜、水果摄入不够
①是
②否
E.锻炼不够
①是
②否
F.吸烟
①是
②否
A.高血压
①是
②否
B.心脏病
①是
②否
C.中风
①是
②否
23.您是否自觉控制食盐的摄入？
①是 ②否
24.与一年前相比，您的口味是否有变化？
①变咸 ②变淡 ③无变化
25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？
A.使用限盐勺等量具，控制用量。
①是
②否
B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。
每周天；平均为每天小时分钟
20.您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周天；平均为每天小时分钟
21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？
问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？
问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？
问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？
问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。
问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。
反应。
3. 预防药物依赖。
16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。
①是
②否
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动
①是
②否
18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加 ②减少 ③无变化
①是
②否
D.烹调食物时，少放味精。
①是
②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。
①是
②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。
①是
②否
G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。
①是
②否
H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。
①是
②否
26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？
①10克 ②25-30克 ③40克 ④不知道
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他
6.身高：厘米
7.体重：公斤
8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是 ②否
9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题11.
27.您有没有自觉控制油的摄入？
①是 ②否
28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？
①变多 ②变少 ③无变化
29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？
A.使用控油壶，控制用量。
①是
②否
B.尽可能不用或少用烹调油。
①是
②否
C.用煎的方法代替炸。
①是
②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。
①是
2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。
五、日常卫生
1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。
2. 经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15
分钟。
3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。
六、合理用药
1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素
会使细菌产生耐药。
2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良
43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？
①是 ②否
提问到此为止，谢谢您的合作！
调查问卷说明
问题11: 请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？
问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？
问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？
①几乎没有 ②1天 ③2天及以上
38.酗酒有什么害处？
A.酒精中毒
①是
②否
B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等
①是
②否
C.易发生意外伤害
①是
②否
39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？
①每天 ②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周
⑤1-3天/月 ⑥少于1天/月 ⑦从来不喝， 请跳至题41。
①每天或几乎每天（≥5天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤从未
41.您如何保持口腔卫生？
①早晨刷牙，饭后漱口 ②早晚各刷一次牙 ③早晚各刷一次牙，进食后漱口 ④只在晚上睡觉前刷牙 ⑤其他，
42.平时您外出回家时，您的洗手习惯是？
①从不马上洗手 ②感觉到手脏了才洗手 ③感觉到不脏，不用洗手 ④放下手中的物品，马上洗手
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健
康
风
险
评
估
表
日期： 年 月 日
健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
请在正确的答案后面，打√。
1.性别：①男 ②女
2.出生日期：□□□□年□□月□□日
3.职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员
问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。
问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？
问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？
问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.
生活方式指导
一、合理饮食
7. 多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。
8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。
9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的
食盐量）摄入量不超过6克。
10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。
11． 足量饮水，合理选择饮料。
②否
E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。
①是
②否
F.不喝炒菜的菜汤。
①是
②否
30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？
①知道，（回答18.5-23.9为正确） ②不知道
31.您知道健康腰围是多少?
①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确） ②不知道
32.您有没有自觉控制体重？
10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日
11.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食
①是
②否
B.适量运动
①是
②否
C.不吸烟
①是
②否
D.不酗酒
①是
②否
E. 保持心理平衡
①是
②否
F. 保持充足的睡眠
①是
②否
G. 讲究个人卫生
①是
②否
12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病
①是
1.每天选择食物品种越多越好。
2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。
3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。
4. 每天吃新鲜水果200克~400克。
5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。
6. 常吃适量的鱼（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉。