血液从心脏到足的循环受损，因为

动脉硬化甚至闭塞


血栓形成
静脉阻塞引起水肿
长期吸烟，寒冷地区
血管狭窄程度与症状的关系
下肢缺血引起的溃疡、坏死
相关检查--周围血管检查
足部血管搏动减弱或消失
足背动脉
胫后动脉
腘动脉
相关检查--周围血管检查
常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比
相关检查--周围血管检查
荷兰Monica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治
疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖
尿病足并发症的发生发展，节约经费
糖尿病足成因分析图解
糖尿病
血管病变 神经病变
大血管病变
小血管病变
自主神经病变
出汗少
感觉神经病变 感觉丧失 创伤、烫伤 溃疡 感染 坏疽
运动神经病变 肌肉萎缩 异常受压点
碘伏（ ‫٭‬尽量只在感染初期使用） 银离子（ ‫٭‬适用于轻到中度感染） 抗生素（‫٭‬容易引起耐药，应短期或尽量避免使用）
及时的清创是控制感染最有效的方法 尽快改善缺血性足的血液供应 负压封闭治疗也可做为以上方法的辅助方法 高压氧治疗
各级糖尿病足的治疗方法
病例一
特点
胼胝伤口
特点：

有胼胝生长、血供良好 由局部高压力引起 常发生在各骨突受力部位 破溃由内向外不易发现 尚未发生严重的感染
容易发生假性愈合及复发
切除胼胝，暴露伤口 换药过程中应定期修整边缘，防皮缘 向内卷曲生长 皮和肉芽之间不能有间隙，注意减压
处理方法：
各种水泡
糖尿病足创面的基底准备
创面基底准备的核心—清创
定义：从创面上清除坏死或损伤的组织或异物 意义：是创面基底准备及其后续愈合的重要步骤 作用： 清除创面的坏死组织，让伤口进入增生期 通过去除坏死组织，显现创面真实的面积，做出正确评估 对已污染的创面，可降低细菌负荷，减少感染机会 对于感染创面,及时清创可以引流脓液减轻感染症状防止 感染进一步发展 慢性创面的细胞及液体不再对愈合的信号有反应，清创可 重新启动愈合过程
花费占糖尿病医疗费用的1/3 我科室2008年调查研究显示，糖尿病足患者与非糖 尿病足患者相比，平均住院天数多2-3倍，平均住院
费用高约5倍
糖尿病足(diabetic foot)概论
国际糖尿病中心（IDC）提出
通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期 诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的
糖尿病足(diabetic foot)概论
美国每年约15万人截肢，其中糖尿病患者占50%，
我国糖尿病患者的截肢率为38.1%-75% 根据文献报道，糖尿病足溃疡患者的5年死亡率为 43%-55%，而糖尿病足截肢患者的死亡率则更高达
74%
糖尿病足(diabetic foot)概论
糖尿病足治疗花费巨大，美国每年糖尿病足的医疗
糖尿病足的清创条件
局部有足够的血液供应

ABI结果至少要>0.5以上
经皮氧分压>30mmHg 大血管闭塞,但患者有良好的侧枝循环 患者已经进行过血管重建
血糖控制良好
高血糖将直接影响伤口愈合 血糖如>11mmol/L无论采取什么方法伤口 都将无法愈合


坏疽部位与正常组织分界清楚 感染得到初步控制，脓肿局限 坏死组织下无特殊的组织结构 患者心、肾功能良好及全身状况能耐受
哪些情况必需清创
有危胁肢体及生命的感染
进展性的蜂窝织炎 脓肿形成局限性波动 气性坏疽 坏死性筋膜炎
败血症
这些情况即使发生在缺血的患者也应立即解决
哪些情况不用清创
坚硬的黄色、纤维素样基底表明有结构存在
例如筋膜、皮下组织或纤维素，对于今后肉芽组织有生发
作用
表面仍有活性的水泡也应保留，给创面提供一层极好的透 明敷料 足跟部或骨突处的稳定性焦痂（但应注意经常评估、监测 伤口，如果痂下有红肿、波动感或引流物时，及时清除）
0级 有发生溃疡高度危险因素的足
足畸形 足肌肉萎缩
1级 足皮肤表面溃疡，临床上无感染
糖尿病足的Wagner分级
2级 较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎, 无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些 特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌
3级 深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓 肿或骨髓炎
75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现
真皮层
真
皮下组织 肌肉、肌腱 骨组织
糖尿病足分级（Wagner分级）
等级 0级 1级 2级 3级 临床表现 皮肤完整无开放性损伤，可有骨骼畸形 表皮损伤未涉及皮下组织 全层皮肤损害涉及皮下组织，可有骨骼、肌腱暴露 全层皮肤损害，伴有脓肿或骨髓炎
4级
5级
足部分坏疽（足趾、足前段）
全足坏疽
糖尿病足的Wagner分级
减轻压力：减少承重、机械性减压
伤口换药
目 的

观察伤口愈合情况，给予连续的评估，及时调整治 疗方案 去除异物、渗液或脓液，清洁伤口 及时更换敷料，减少细菌繁殖和分泌物对组织的刺 激 包扎伤口使其与外界隔离，避免细菌等侵袭 保持创面适宜的温度、湿度等，创造最佳愈合条件
换药时观察的内容
相关检查--周围血管检查
彩色多普勒超声（CDU） 血管动脉造影（DSA）
核磁共振血管造影（MRA）
相关检查--周围神经系统检查
保护性疼痛觉——局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部 皮肤，以评判患者对疼痛的感觉
相关检查--周围神经系统检查
简单便捷 尼龙丝弯曲时，丝端对皮 肤所施的压力为10克
相关检查--周围神经系统检查
糖尿病患者足底压力评估
筛查高危人群，防患于未然
行走中检测足底压力
诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域 指导治疗，协助制定矫治方案
红色显示溃疡风险区域
三维显示压力分布
糖尿病足的分级与诊断
Wagner分级法
主要根据溃疡深浅度分类
组织损伤程度
表皮层
创 面 状 态
血管阻塞,局部缺氧 溃疡 感染 坏疽
皮肤干裂
截肢
感觉神经病变
症状:
烧灼样
针刺样 自发疼痛
无症状（足病高度危险者）
无痛神经病变
脚对下列情况 毫无感觉： •烧伤 •割伤 •碰伤 •磨破
•水疱
糖尿病足病-无疼痛
感觉神经病变
运动神经病变
肌肉萎缩造成足趾畸形
爪型趾和棰状趾
自主神经病变
特点：

各种摩擦或压迫引起


极度缺血时自发性水泡
水肿、过敏、真菌感染等
处理方法：

直径1cm以内的水泡待其自行吸收 大水泡用刀片切开引流，保留有活性的泡皮 全身条件好或泡皮失去活性的可直接去除 怀疑泡皮下有感染也应去除
糖尿病足常见感染伤口
特点


多为混合感染，有恶臭 因足部间隙多极易扩散 常伴有大量坏死组织 严重的感染常有良好的血液供应 常见的表现方式为蜂窝织炎，坏死性筋膜炎等
相关的临床检查：

足部多普勒血管检查
ABI(上下肢动脉压比值)
足背动脉 胫后动脉
相关检查--周围血管检查
ABI > 1.0 - 1.3 正常
踝肱指数(ABI) 评估标准
ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8
轻度血管病变
中度的动脉疾病
ABI < 0.5
ABI > 1.3 (钙化)
外科清创术

机械清创术


应用机械的方法清除坏死组织如使用镊子、刮匙进行创面骚刮;手工擦洗、 湿到干的换药等
定义：用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚，液化坏死组织,感染伤口禁用
自溶性清创术

创面基底的准备—控制感染
治疗感染的方法： 全身应用抗生素（*应注意如果血供不足到达局部的抗生素 将不能杀灭细菌） 局部使用抗菌制剂

即使严重缺血也应同样处理
负压治疗
可增加现存血管内的血流量
促进新生血管的生长及肉芽组织形成
给创面带来促进愈合的氧和营养成分
刺激生长因子的释放 减轻肿胀、去除创面堆积的乳酸
提供创面湿润的愈合环境 杀灭或抑制细菌，减轻创面的感染 使组织靠拢结合
负压治疗
加快了创面愈合的过程 相对于传统换药，减少了换药次数，提高工作的效率
糖尿病足伤口处理及预防护理
解放军第306医院内分泌科 全军糖尿病诊治中心 程玉霞
糖尿病足(diabetic foot)概论
糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，因局部神经 异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感
染、溃疡或深层组织破坏，严重者有截肢的危险
流行病学证实，80%糖尿病患者足部溃疡由外伤引 起的，85%的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起， 40%-60%的非创伤性截肢发生于糖尿病患者，占非 创伤性截肢首位
取下的敷料：
目的：判断敷料的使用及换药间隔时间是否合理
内容：

敷料上渗出液的性状、渗出量及颜色 敷料吸收情况，是否饱和 敷料是否与伤口有粘连及其程度 伤口周围皮肤是否有浸渍
是否引起过敏反应
换药时观察的内容
伤口愈合的征兆

伤口恶化的征兆

肉芽组织有光泽 溃疡面积减小 创面的分泌物减少 疼痛减轻、水肿消失
糖尿病足常见感染伤口
蜂窝织炎

坏死性筋膜炎


炎症未局限前不可切开 伤口周围红肿部分可理疗
早期彻底扩创引流是治疗关键