慢性肾衰竭慢性肾衰竭( chronic renal failure , CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。
它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45 %，高发年龄为40一50岁。
【定义、病因和发病机制】(一)定义和分期各种原因引起的肾脏结构和功能障碍>3个月，包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常;或不明原因的GFR下降(<60m1/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)。
目前国际公认的慢性肾脏病分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，见表5-13-1。
该分期方法将GFR正常≥90ml/min)的慢性肾脏病称为CKD 1期，其目的是为了早期识别和防治CKD;同时将终末期肾病(end stage renal disease , ESRD)的诊断放宽到GFR< 15 ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治。
应当指出，单纯GFR轻度下降(6015～2989m1/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD;只有当GFR<60m1/min时，才可按CKD 3期对待。
同时，慢性肾脏病的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏预后和死亡率也有密切关系，需加以重视。
慢性肾衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
慢性肾脏病囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期。
本章节主要介绍慢性肾衰竭。
(二)患病率与病因慢性肾脏病的防治已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题，近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势流行病学调查数据显示，2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达151% ,ESRD患病率为1738/百万人口。
我国日前慢性肾脏病患病率为10.8%.慢性肾脏病与慢性肾衰竭病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾孟肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等)、肾血管疾病、遗传性肾病(多囊肾病、遗传性肾炎)等。
在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是主要病因;包括中国在内的发展中国家，这两种病因仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势，尤其在老年人群。
(三)慢性肾衰竭进展的危险因素慢性肾衰竭通常进展缓慢，但在某些诱因下短期内可急剧加重，因此，临床上一方面需要积极控制渐进性发展的危险因素，延缓病情进展;另一方面需注意短期内是否存在急性加重的诱因，以消除可逆性诱因，争取肾功能有一定程度的好转。
1.慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素包括高血糖、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。
此外，贫血、高脂血症、高同型半胧氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用。
2.慢性肾衰竭急性加重的危险因素主要有:①累及肾脏的疾病(原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重;②有效血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等);③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI,ARB等药物);④严重高血压未能控制;⑤肾毒性药物;⑥泌尿道梗阻;⑦其他:严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。
在上述因素中，因有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一;肾毒性药物特别是非幽体抗炎药、氨基糖昔类抗生素、造影剂等的不当使用，也是导致肾功能恶化的常见原因。
在慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时得当，可使病情有一定程度的逆转;但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情呈不可逆性进展。
(四)慢性肾衰竭的发病机制慢性肾衰竭进展的机制尚未完全阐明，目前认为进展的机制可能与以下因素有关。
(1)肾单位高滤过:研究认为慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因。
高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加;损伤内皮细胞和增加血小板集聚;导致微动脉瘤形成;引起炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等，因而肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。
(2)肾单位高代谢:慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。
高代谢引起肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b-9 )的形成，均可造成肾小管一间质损伤。
(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用:在某些生长因子(如TGF-β1)或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足细胞)、肾间质成纤维细胞等均可转分化为肌成纤维细胞(myofibroblast, MyoF )，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。
(4)细胞因子和生长因子的作用:慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子(如TGF-β1，白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素II、内皮素-1等)参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质(ECM)的产生起重要的促进作用。
某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)表达下调，金属蛋白酶组织抑制物(TIMP )、纤溶酶原激活抑制物( PAI-I )等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起重要作用。
(5)其他:在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。
此外，醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。
2.尿毒症症状的发生机制虽然血清尿素氮和肌酐水平被用于评价肾小球滤过功能，但这两种分子本身与尿毒症症状和体征无关。
尿毒症症状及体内各器官系统损害的原因主要有:①肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠潴留，高血压，代谢性酸中毒等;②尿毒症毒素(uremic toxins)的毒性作用;③肾脏的内分泌功能障碍，如促红细胞生成素(EPO)分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇[ 1 ,25-( OH)2D3〕产生不足可致肾性骨病。
另外，持续炎症状态、营养素(如必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素等)的缺乏也可引起或加重尿毒症的症状。
尿毒症毒素是由于功能肾单位减少，不能充分排泄体内代谢废物或降解某些激素、肽类等而在体内蓄积并引起各种症状和体征的物质。
尿毒症毒素可分为小分子物质(分子量< 500道尔顿)、中分子物质(分子量500～5000道尔顿)和大分子物质(分子量>5000道尔顿)三类。
其中小分子物质以尿素氮最多，其他如胍类(如甲基胍、琥珀胍酸等)、各种胺类、酚类等均可在体内蓄积，引起临床症状。
中分子物质的蓄积与慢性肾衰竭远期并发症相关，如尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下等。
甲状旁腺激素(PTH)是最常见的中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。
大分子物质如核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性。
此外，晚期糖基化终产物、终末氧化蛋白产物和氨甲酞化蛋白质、氨甲酞化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素。
【临床表现与诊断](一)临床表现在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现各异。
CKD 1～3期患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
进人CKD 4期以后，上述症状更趋明显。
到CKD 5期时，可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
1.水、电解质代谢紊乱慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。
(1)代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾衰竭( GFR>25m1/min，或Scr<350 μmol/L )患者，由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HC03-的重吸收能力下降，可引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。
当GFR降低<25 ml/min或Scr>350 μmol/L)时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而储留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。
多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HC03-< 15 mmol/ L，则有较明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等，与酸中毒时体内多种酶活性受抑制有关。
(2)水、钠代谢紊乱:主要为水、钠储留，可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，在临床相当常见;此时易出现血压升高、左心衰竭和脑水肿。
少数患者由于长期低钠饮食、进食差、呕吐等，可出现低钠血症、低血容量状态，临床上需注意鉴别。
(3)钾代谢紊乱:当GFR降至20～25m1/min或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症;尤其当钾摄人过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症。
需要注意的是，某些药物容易引起高钾血症，如ACEI/ARB、保钾利尿剂等，在肾功能不全的患者中应用此类药物时应特别注意。
严重高钾血症(血清钾>6.5 mmol/L)需及时治疗抢救。
有时由于钾摄人不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。
(4)钙磷代谢紊乱:主要表现为钙缺乏和磷增多。
钙缺乏主要与钙摄人不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。
血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。
当肾小球滤过率下降、尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高。
高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生1,25-(OH)2D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH ) 。
在慢性肾衰竭早期，血钙、血磷仍能维持在正常范围，通常不引起临床症状，在慢性肾衰竭中、晚期(GFR<20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。
低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱:当GFR<20ml/min时，由于肾脏排镁减少，常有轻度高镁血症。