中医内科学讲稿第六章气血津液病证第二节郁证（第351～358页）教材：中医内科学（全国高等中医药院校规划教材、第九版）讲授：何乾超教授【概述】一．定义⒈定义：郁证是由于原本肝旺，或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胸胁胀痛，或易怒欲哭，或咽中有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病症，称为郁证。

郁证又称郁病。

2.病名释义：郁：有积、滞、蕴结之意。

由于气机郁滞，进一步可产生血瘀、痰积、湿停、食滞、火逆以及脏腑功能失调等病理变化。

中医所说的郁有两种含义：广义：饮食、外郁及七情等因素引起的郁证。

金元以前所论的郁大多属于此种。

狭义：由于七情不舒、气机郁滞而引起的郁证，即情志之郁，明代以后所论的郁属此。

本病所论的郁以狭义为主。

二.源流1.病名《内经〉中虽无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。

“郁之甚者，治之奈何”；元朱丹溪《丹溪心法》提出了六郁“气、血、痰、火、食、湿”，以气郁为先，然后导致血、痰、湿、食。

《医学正传》中真正提出了郁证，但为广义的郁，与我们今天所讲的不尽相同。

2.症状《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有属于郁病中的脏躁及梅核气，并有百合病和奔豚气的记载。

百合病者——善欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，其脉如何，其脉微数。

脏躁病——妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之。

（癔病）梅核气——妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

奔豚气——奔豚病，气从少腹起，上冲胸咽，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之，肝气奔豚奔豚汤，肾气奔豚桂枝加桂汤，欲发奔豚，苓桂术甘汤。

3.病因《古今医统·郁证门“郁为七情不舒，或成郁结，既郁之久，变病多端。

”指出主要病因是七情不舒，并认识到郁久可出现多种多样得临床症状。

《临证指南医案》所记载病例皆属情志之郁，受精神因素影响，但有的人不病，有的人病，关键在于素体虚弱。

4.治疗《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之”《临证指南医案》“郁证全在病者能移情易性”充分认识到精神治疗对郁证具有十分重要得意义。

三．范围（西医病名）焦虑症、抑郁症、癔症、神经衰弱、更年期综合征及反应性精神病。

【病因病机】一．病因⒈情志所伤——导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。

⒉体质因素二．病机病机为情志所伤，肝气郁结，导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，1.病象：共同症状——精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。

2.病位：肝、脾、心，累及血分。

（与情志关系密切的脏腑）肝：郁怒伤肝－肝气郁结（气郁）脾：忧思伤脾（湿、痰、食郁）心：忧思伤神，心血耗伤，心失所养3.病性：发作性疾病——时好时坏疑难病——治疗困难，除需要药物治疗外，还须精神治疗分虚实——初起为实证，久则由实转虚，或虚中夹实4.病程：有长有短，取决于病因能否及早解决病程长则治疗难病程短则病因解除。

综上：郁证的病因分内外，在外为情志所伤，在内则因为脏器易郁。

病理变化与心、肝、脾关系密切，初起体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞等，多属实证；经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝肾亏虚的不同病变。

病机关键：气机郁滞，脏腑功能失常。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断病史：多有忧愁焦虑、悲哀、恐惧等程度不同的情志不畅病史，或精神创伤。

典型的临床表现：精神抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛，易怒喜哭、失眠、咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下等各种复杂症状。

性别年龄：多发于中青年女性，绝经前后亦易见经各系统检查和实验室检查可排除器质性病变。

二、鉴别诊断1.梅核气与虚火喉痹梅核气为咽中如物梗塞，吐之不出，咽之不下，多为中年女性，每因情志不畅而发。

虚火喉痹为青、中年男性多发，多因烟酒，辛辣饮食感冒而发病。

除咽有异物感，尚有咽痒、咽干、灼热。

常咯出藕粉样痰块。

2.噎膈与梅核气共同点：咽部梗噎不顺不同点：噎膈病位在食道，由酒食、情志不畅致食道狭窄。

多发为中老年男性，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难，逐渐加重，不能食，且形体消瘦。

梅核气多发于中年女性，咽部阻塞，时好时坏，咽之不下，咯之不出，但饮食不受影响。

3.脏躁与癫狂郁证中心神惑乱所致的脏躁一证，常有精神恍惚，大哭大笑，苦笑无常等表现。

脏躁多发于中年女性，在精神因素的刺激下呈间歇发作，不发作时如常人。

癫狂多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少能自行缓解，表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，缺乏自知自制能力。

注：中年以上者，注意排除器质性病变。

（头部，食道，胃等）【辨证论治】一、辨证要点1.辨六郁之病位：肝——气、血、火郁；脾——食、痰、湿郁；心——虚症（心脾两虚、阴虚火旺、心阴亏虚、心血不足、脏躁）；2.辨虚实实六郁；虚心失所养，脾失化运，肝阴不足；二、治疗原则基本原则：理气开郁，怡情易性具体治法：实证—理气开郁，并配合活血、化瘀、降火、祛痰、化湿、消食虚证—养心安神、补益心脾、滋补肝肾虚实夹杂—补虚泻实，兼而治之郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，否则欲速不达实证—理气而不耗气、治血而不破血、清热而不伤胃、祛痰而不伤正、燥湿而不伤阴、消食而不伤脾虚证—补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻注意：精神治疗对郁证有极为重要的作用。

叶天士：“郁证全在病者能移情易性。

”因此在治疗郁证的同时，要做心理治疗，开导转移病人的注意力，并采取心理暗示疗法。

三．分证论治1.实证（1）肝气郁结主证：精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,腹胀便溏,妇女月经不调舌脉：舌淡红,苔薄腻,脉弦。

证机概要：肝气郁滞，脾胃失和治法：疏肝解郁，理气调中方剂：柴胡疏肝散加减加减：嗳气重＋旋覆花，苏梗月经不调＋丹参，红花，赤芍健脾祛湿＋乌药，茯苓，草豆蔻饮食积滞腹胀＋焦三仙、内金、莱菔子（2）气郁化火证主症：性情急躁易怒，胸胁胀痛，头痛，头胀，目赤，口苦口干，嘈杂吞酸，便秘。

舌脉：舌红苔黄，脉弦数证机概要：肝郁化火，横逆犯胃治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散加减加减：口苦便秘＋鱼腥草，芦荟，大黄或送服更衣丸（芦荟、朱砂）食郁＋内金，麦芽，神曲肝火上炎见头痛、失眠、目赤＋菊花、钩藤、白蒺藜肝火犯胃，口苦吞酸＋黄连、吴茱萸、海螵蛸、锻瓦楞子（3）痰气郁结证（梅核气）主症：精神抑郁，咽部有异物感，吐之不出，咽之不下，胸闷，胁痛，或见咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛。

舌脉：舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤加减：重者＋威灵仙，桔梗，乌药呕甚，尿黄＋温胆汤痰郁化热，呕恶，口苦＋瓜蒌、黄连、竹茹或改服温胆汤2.虚证（1）心神失养证主证：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等多种症状舌脉：舌质淡，脉弦。

此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。

称为“脏躁”。

证机概要：营阴暗耗，心神失养治法：甘润缓急，养心安神。

方药：甘麦大枣汤加减加减：躁扰、失眠＋枣仁、柏子仁、茯神、夜交藤以养心安神。

可加当归、白芍以养血，茯苓以健脾。

血虚生风而见手足蠕动者＋当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风。

（2）心脾两虚证主证：多思善疑，纳差，神疲，头晕，健忘，心悸失眠，夜寐多梦，或心悸胆怯，或面色少华，少气懒言，自汗，或食后腹胀。

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：脾虚血亏，心失所养。

治法：健脾养心，补益气血。

方药：归脾汤加减加减：精神不舒，心胸郁闷＋郁金、佛手理气开郁失眠重＋郁金、合欢（3）心肾阴虚证主证：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥，健忘，失眠，多梦，五心烦热，潮热盗汗，或兼遗精，腰膝酸软舌脉：舌红少苔，甚则无苔。

脉细数。

证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳治法：滋养心肾。

方药：天王补心丹加减加减：心烦失眠，多梦遗精，腰膝酸软，此为心火亢盛，肾水不济，可合用交泰丸（黄连、肉桂）或加芡实、莲须、金樱子以补肾涩精之品。

【现代中医治疗与名老中医经验】１．中医单味药治疗研究概况：石斛。

主要适应症为胃阴亏耗，纳食不香或忧思伤脾之证。

介绍石斛煎及其制法。

郁金。

主要功效行气开郁。

主要适应症为肝郁气滞，肝木乘脾证。

介绍郁金性味归经及其制法、配伍。

石菖蒲。

主要适应症为痰气郁结证。

介绍石菖蒲性味归经及其制法、配伍。

２．名老中医经验：简介以下各位名老中医治疗痹病的经验。

焦树德疏肝解郁法治郁证经验。

朱良春辛开苦降法治疗郁证经验。

颜德馨调枢转机和解少阳治疗郁证经验。

林沛湘温补脾肾，大补元阳命火治疗郁证经验。

【预后转归】1。

转归郁病的各种证候之间，存在一定的联系。

①肝气郁结可导致血行郁滞、气郁化火；②肝气乘脾，可导致痰气郁结；③病久若损伤心脾，气血不足，转化为心脾两虚、心阴亏虚；④病程较长的患者，出现气血不足或阴精亏虚的正气不足之象，同时又伴有气滞、血瘀、痰结、火郁等实证表现，形成虚实错杂之象。

2.预后预后一般良好。

经解除情志致病的原因，中医辨证论治后，新病者易愈，久病者难以速愈。

因情志刺激，可致本病反复发作，易使病程延长，需长时间综合治疗，方能收到比较满意的效果。

【结语】1.郁病的病因是情志内伤，其病理变化与心肝脾有密切关系。

2.初病多实，以六郁见证为主，其中以气郁为病变的基础。

3.病久由实转虚，或起病即以虚证为主，引起心、肝、睥气血阴精的亏损，形成郁病虚证，亦有虚实错杂。

4.临床表现以共有症状为主，精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，脏躁与梅核气又有各自特征。

5.临床上郁病与阴虚喉痹、噎膈、癫病的某些证候多有相似之处，不可不辨。

6.郁病临证有实、有虚，实证以气机郁滞为基本病变，治疗以调畅气机为基本治则，疏肝理气为基本大法。

7.虚证宜扶正，针对病损脏腑不同，气血阴阳亏损不同，采用养心安神、补益心脾、滋养心阴、补益肝肾之法。

8.虚实错杂者，则虚实兼治，以不伤正、不碍邪为前提。

9.郁病预后一般良好。

配合精神治疗及解除致病原因，对郁病痊愈有重要意义。

【复习思考题】1.简述郁证的诊断要点。

2.简述虚火喉痹与梅核气的鉴别诊断。

3.病例分析（根据题目所给病案资料，写出诊断，治法，代表方剂，药物）常某，女，农民，患者平素性情急躁易怒，二周前因家庭纠纷而致：精神抑郁。

情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，腹胀嗳气，大便秘结，苔腻，脉弦。

11。