166第16卷 第6期 2014 年 6 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 16 No. 6 Jun .，2014

郁证不是单一的一种或是一类疾病，而是在疾病的发展过程中，出现脏腑气血紊乱、抑遏不出的症状。广义上，郁证泛指由外感六淫、七情内伤等多种因素引起的脏腑气机不和，从而导致多种病理产物滞塞和郁结之证。狭义上，仅指因情志因素而导致的气机阻滞，情志失常。本文总结各医家对郁证的认识，进一步对其病理基础、病机特点、转归及治法进行分析综述。1 郁证的理论基础言郁同“鬱”，本义为“香气浓烈”“繁茂”之意，在此引申为“忧愁”。而观其郁字，有积滞、蕴结不得透发之义。其滞而不能发越之态，其象应在人体，表现出脏腑瘀滞、气机不畅、气血失和或是情志所伤，皆可用“郁证”概括。《素问·六元正纪大论》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，表明了天地五气运化失常，生长化收藏不行其令，而发作逆乱。郁之太过或不及，“乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣”。《素问·血气形志》中也谈及了情志抑郁对疾病的影响，“形乐志苦，病生于脉……形乐志乐，病生于肉……形苦志乐，病生于筋……形苦志苦，病生于咽嗌……形数惊恐，经络不通，病生于不仁”。此后一些医家在继承《内经》郁证理论的基础上，将郁证归纳为脏腑气机阻滞，引起气血不和，而致痰、湿、气、火、食等郁结于体内而产生的病证。汉代张仲景《金匮要略》最早记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种证候；元代朱丹溪《丹溪心法》综合七情六淫等内外病因的基础上，进一步提出了“气、血、火、食、湿、痰”致郁的六郁之说[1]；张景岳扩充了郁证的范围，把郁证分为“因病而郁”和“因郁而病”两大类，提出了：凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证[2]。北宋陈言在《三因极一病证方论》则阐述了“郁不离乎七情”的观点；后清代《张氏医通》卷三言：郁证多缘于志虑不伸，而气先受病。综上所述，历代医家对郁证的理论研究，总结起来大致可分为三种：一是外生诸邪，如外感六淫，寒热交替的变化，引起内外失和而积聚于体内；或是厚食肥甘，当化不化，停滞不通，久而成火、痰、湿等，则生郁证。二是以朱丹溪为代表的医家认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，指出人体气血津液的代谢失常，痰、湿等滞留于体内是郁结的根本所在。三是认为情志抑郁是郁证主要的致病因素。正如宋陈无择言：“七情，人之常情。动之则先自脏腑郁发，外现于肢体，为内所伤。”叶天士在《临证指南医案》中也提及：“盖郁证全在病者能移性易情”。[3]但无论是情志之郁，还是因脏腑内伤，致气血论中医郁证理论方跃坤，李悦伟，董玉山，曹颖，徐丁洁（河北联合大学中医学院，河北 唐山 063000）摘 要：郁证有狭义与广义之分，广义之郁是指人体因外感六淫、情志内伤等内外因素致脏腑功能紊乱、气机失常、抑遏不得发越的证候。狭义之郁是指因情志抑郁所致气机升降失司。该文基于《内经》和朱丹溪等医家对郁证的认识基础上，整理概括了郁证的理论基础、病机特点、转归和治法大要。关键词：郁证；理论研究；学术探讨中图分类号：R255.9 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2014) 06- 0166- 03

收稿日期：2013-12-10基金项目：河北联合大学博士科研启动基金项目（35757199）作者简介：方跃坤（1991-），男，浙江温州人，本科学生，研究方向：中医学。通讯作者：徐丁洁（1984-），女，山东临沂人，讲师，博士，研究方向：证候基础。Discussion on Traditional Chinese Medicine Therapy of DepressionFANG Yuekun，LI Yuewei，DONG Yushan，CAO Ying，XU Dingjie（Traditional Chinese Medicine College，Hebei United University，Tangshan 063000，Hebei，China）Abstract：Depression syndrome has narrow and broad senses. Broad sense of depression syndrome refers to the syndrome of human body with suppression containment of organs' dysfunction and systems' disorders caused by internal and external factors such as exogenous six evils，emotional injuries. Narrow sense of depression syndrome refers to air-lift company syndrome by emotional depression. The paper systematically listed and summarized the theoretical basis，the characteristics of the pathogenesis .prognosis and treatment method of depression syndrome based on understandings of Neijing，ZHU Danxi and other physicians of depression syndrome.Key words：depression syndrome；theoretical study；academic researchDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2014.06.062167 16卷 辽宁中医药大学学报 失和，内聚痰、湿、食、火等郁，其象皆有郁。而郁者，抑也，受困之谓，因此凡能引之成困者皆可致郁。恰如清代林佩琴在《类证治裁》中认为“凡病无不起于郁者”；而王安道在《医经溯洄集·五郁论》同样指出“凡病之起也，多出乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病而郁者，皆郁也”。因此郁证不论是外邪积聚，还是脏腑失调，情志所伤，致气机瘀滞不畅，痰湿诸邪内生者，皆有郁结不得发越之象，可以作为郁证的统称[4]。2 郁证的病机特点清李用粹言：“郁乃滞而不通之义。或七情之抑遏，或寒暑之交侵，而为九气怫郁之候。或雨雪之浸淫，或酒食之积聚，而为留饮湿郁之候。”由此可知郁证是外感六淫、七情内伤等因素作用下致脏腑气机紊乱，气血津液怫郁，留而不去的一系列证候的统称。因此，郁证的病机特点大多都是：气机抑遏，虚实夹杂，多脏受累。总结诸多郁证主要可分为郁在脏腑和郁在气血两方面[5]。郁在脏腑。以脾胃为例。脾胃乃仓廪之官，气血生化之源。脾主运化，胃司受纳，通主水谷。而脾胃皆位于中焦，可和济水火之机，升降金木之轴，是调节人体的重要枢机之一。《四圣心源》谈及脾胃言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”因此脾胃功能正常则化生水谷精微，水精四布，五经并行。反之，脾胃受郁，气机升降失调，转输运化无力，则使清扬不升，痰湿积聚。同时，脾胃受困，水谷不能运化，布散全身，在下者，胃肠传导失司则成便溏，在上者，心脏未得脾胃之精微而致心悸失眠。故一脏受郁，五脏之气郁滞必会受其影响。而若脏腑气血经络通达调和，肝行疏泄得令，脾气升清，胃气降浊，则枢机通畅，气血自行。郁在气血。《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气血受郁，升降出入一旦失常则阴阳之气的升降出入运动受到影响，体内外的物质交换停滞，势必会使邪有所侵，而引起多种病变。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，因此气血充沛，气机调达，可使五脏气血和畅，功能正常，使“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能摄，掌得血而能握，足得血而能步，脏得之而能液，腑得之而能气”。而无论是郁在气血，还是郁在脏腑，其气机皆抑遏不通，或生痰、热实邪等，或使脏腑虚损，而日久迁延难愈。气郁日久，可由气及血发展为血郁[6]；亦有气郁使痰湿积聚而成湿郁；而若气郁伤及脏腑，若在肝脏，使肝有力不能舒而成肝郁。在肺脏者，使肺气愤郁不能宣发而成肺郁。凡此种种，不一一类举。因此郁证日久，诸郁可相因为病，使病证复杂。3 郁证的病机转化随着郁证迁延日久，由于体质、病因、病位各异，且郁生诸邪的性质又复杂多变，其转归的变化难以统一。但我们如果从根本上把握郁证转归的特点，往往能起到“高屋建瓴”的效果。总结郁证的转归大致表现在以下三个方面：郁多化火[7]。不论是情志不舒，或是素体亏虚，气血津液不行，或是内生痰、湿、食、火等，皆可致气机输布不利，升降失常而成气滞，气滞郁久便成郁热，其热郁久，则更灼伤津液，使虚热实火相杂，其郁愈甚，其热愈甚。即《内经》中也提及“阳热易为郁结”，刘完素之“六气皆从火化”学说。郁多兼它邪。郁证的发生，主要表现在气血的病理性变化，但无论是气机的升降出入失常引起的气郁，还是脏腑失调，导致的食结、痰湿、血瘀等内邪之郁，亦或是情志所伤之郁，在演变和发展的过程中，几者往往相互夹杂，互为影响，而郁久诸郁相合，更有难解难分之势。如情志之郁久，往往使气机受阻，亦可发为气郁。气郁不畅，伤及脾胃，胃气呆滞而成食郁，症见脘腹饱胀、嗳气酸腐、不能食；气郁化火，灼伤津液，可炼液为痰而成痰郁，症见“动则喘满或嗽，寸脉沉而滑，是痰郁”[8]；痰湿阻滞，气血不行而致血瘀，血郁者症见“四肢无力，能食便红，脉沉”[9]；诸郁相杂，变化多端，因此在治疗时应当结合诸郁的特点综合考虑。郁久必虚。素体痰、湿、火、食等积聚其中，使脏腑功能代谢运化失常，气血津液，当行而不能行，甚而阻滞。再者寒、痰、湿之阴邪，内伤阳气，火热酒食之阳邪，灼伤阴精，气血化源无力，所以往往呈现出越郁越虚、越虚越郁的状态。故郁久不去，气血难生。通过郁证的转归变化趋势，可知郁证发展到后期之变化多端复杂，因此临证应当重视郁证的转归变化，防微杜渐。4 郁证的治法郁证不是单纯诊察疾病的症状，而是探求疾病内在的病理关系，开其郁结，使邪有所出。由于郁证病机的复杂性，临证尤应重视郁证的演变规律，既可控制郁证传变，亦从根本上达到解郁开结的目的。《内经》言：“大抵诸病多有兼郁，此所以治有不同也。”《内经》云：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”明确指出了治疗郁证的关键是从郁论治，不论何法，能开其郁结者，皆是治郁之法。何梦瑶《医碥·郁》言：“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”[10]气机之不利是郁证演变的基础，故治法中提倡先宣畅气机，旨在从根本上祛除病因，条达气机。而针对其气滞化火之因近代医家赵绍琴常以升降散化裁，清泻火热、调畅气机[11]。郁证病久，可兼夹诸郁，使脏腑功能紊乱，气血津液失调，进而累及其它脏腑，故食结、痰湿、瘀血等可单独为患，亦会相因而病。如赵献可《医贯》言：“又气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者皆相因而为病者也。”故宣畅气机以治气郁，恐其气郁化火，佐以清热，升清降浊。气滞而食结者，治宜消食解郁，用食郁汤；火郁而炼液成痰湿者，治宜涤痰燥湿解郁，用痰郁汤；痰湿内阻而致血瘀者，治宜和血解郁，可用王清任血府逐瘀汤[12]。郁久必虚，实邪在内而存，痰、湿、食、火等耗伤津液，阳气不行，致阴损伤阳，其虚愈甚。故当虚实兼顾，则使阴阳平衡，邪去正安。因此周绍华[13]在治疗郁久转虚之证时，十分重视养血安神，清热除