急性左心功能衰竭
急性左心功能衰竭 ❖急性左心功能衰竭通常指左心室心肌收
缩力明显减低或者心室负荷加重，导致 心脏排血量急剧减少、组织器官灌注不 良和急性肺静脉淤血、肺水肿。
▪ 国外很少有“急性左心功能衰竭”的提法 ，通常是用“急性心力衰竭（AHF）”。
急性心力衰竭
❖2005年欧洲心脏病协会对AHF的定义为： 心功能不全的症状和体征急性发作。以往 有无基础心脏病均可出现AHF
利尿后 低灌 尿量 注
终末器官 低灌注
+/- 偏低/高 偏低/高 稍高 KⅡ/FⅡ + +/-
-
AHF伴 通常 高血压 增快
高
AHF伴 肺水肿
+
偏低
+/-
﹥18
KⅡⅣ/FⅡ-Ⅲ
+/-
+/-
+，伴CNS 症状
低 升高 KⅢ/FⅡ + +/-
-
低心输
出量综 +
合征
偏低
﹤2.2
﹥16
KⅢⅣ/FⅠ-Ⅲ
低
+
+
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。 注意记录尿量
进行心理安慰和辅导：高度重视 该项措施
严密观察 病情
ห้องสมุดไป่ตู้
紧急处理
强心-正性肌力药物 扩血管-减轻心脏前后负荷药物
利尿 镇静
洋地黄
❖ 洋地黄：左心衰时强心苷使心输出量轻度增加和 降低充盈压
❖ 对心肌梗死和急性心衰病人，洋地黄是危及生命 的致心律失常事件的因素，因此建议强心苷不用 于急性左心衰，尤其是心肌梗死后
❖ 慢性心衰失代偿
❖ 急性冠脉综合征：心肌梗死、不稳定心绞痛、AMI机械性并发症、右室梗死
❖ 高血压危象 ❖ 急性心律失常 ❖ 心瓣膜返流/心内膜炎/腱索断裂 ❖ 急性重症心肌炎 ❖ 心脏压塞 ❖ 主动脉夹层 ❖ 产后心肌病 ❖ 非心血管因素：容量负荷过多、严重脑损伤、肾功能减退 ❖ 高心输出量综合征：败血症、贫血、甲亢、分流综合征
❖临床表现： 呼吸困难、端坐呼吸、窒息感、面色灰白 、口唇发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽 、咳粉红色泡沫痰、少尿、皮肤湿冷、双 肺干湿啰音、脉细数、血压变化
严密观察病情
取坐位，双腿下垂，或者半卧位。 严格限制探视
大流量吸氧，酒精除泡，保持血氧饱和度 95%以上。面罩给氧较鼻导管给氧效果好
建立静脉通道，控制液体入量
❖心功能不全的原因包括：收缩功能不全、 舒张功能不全、心脏节律异常、心脏前负 荷或后负荷过重
❖AHF通常危及生命，需紧急处理
AHF的病因和诱因
❖冠心病占AHF病因60%~70%，特别是老年 人。
❖年轻患者中，AHF常见病因为扩张型心肌 病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病和 心肌炎
AHF病因
AHF的病因和诱因
紧急评估
A：有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚
气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应、无脉搏
●清除气道异物，保持气 道通畅；大管径吸痰 ●气管切开或插管
心肺复苏
次级评估与救治
❖怀疑左心功能衰竭： 突然出现周围灌注不足和/或肺水肿征象
症状
AHF的诊断
怀疑急性心力衰竭 左室功能障碍 评估症状和体征
心脏病？ECG/BNP/X线？
异常
超声心动图及其它影像 技术评价心功能
异常
分型及严重程度分级
特殊类型及其危重程度
正常 正常
考虑其它诊断
选择性检查（血管造影 血流动力学检测、 心导管检测等）
治疗
❖即刻治疗目标是改善症状和稳定血流动力 血状态
❖ 最好适应征：快速心室率房颤等心动过速诱发的 心力衰竭。
❖西地兰：0.2~0.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2小 时可重复一次
心律失常等
陈旧性心肌梗死
严重左心室功能减退
心排血量
低血压
心动过速
外周灌注
重构、缺 血、纤维 化、细胞 坏死、凋 亡
心肌细 胞肥大
冠状动脉 灌注
酸中毒，化 学基团负荷
心排血量减少
神经内分泌系 统激活：交感 RASS、ADH等
充血压？ 室壁张力？
肾血流量 减少
心肌耗氧量？
心室重构
慢性心力衰竭
诱发因素：感染、贫血 心肌缺血等
伴随疾病
HQ
❖ 欧洲HF调查对住院患者进行研究：
❖ AMI患者心功能不全的发病率高达30%~35%，不稳定心绞痛患者发病率 为9%
❖ 超声心动图亚组显示：二尖瓣返流占29%，主动脉瓣返流占7%，主动脉 瓣狭窄占7%，二尖瓣狭窄占3%，而且44%患者有阵发性房性心律失常病 史
60
HF伴随疾病
50
40
血容量？血管阻力？
收缩力调节不良 Frank-Starling机制？
肌力-频率关系？ 儿茶酚胺敏感性降低？
AHF病理生理
❖与慢性心力衰竭相比，机械、血流动力学 和神经内分泌系统变化具有共同特点，但 并不完全一致。这些变化的发生、发展时 间或可逆性有极大区别，主要取决于造成 左心室功能减退的原因和基础心脏病，由 于其变化更迅速，所以急性心力衰竭与慢 性心力衰竭有很大不同
镇静止痛 增加吸氧浓度，考虑
CPAP、SIPPV
起搏、抗心律失常
血管扩张剂、容量负 荷足够时考虑利尿
补液
考虑正行肌力药 进一步调整后负荷
动态评估
紧急评估、紧急处理
HQ
患者出现周围灌注不足和/或肺水肿征象，考虑急性左心功能不全： ●呼吸困难 ●咳粉红色泡沫痰 ●强迫体位 ●发绀、苍白 ●大汗烦躁 ●少尿 ●皮肤湿冷 ●双肺干湿啰音 ●脉搏细速 ●血压变化 ●意思障碍
严重心
源性休 ﹥90 ﹤90 ﹤1.8 ﹥18 KⅣ/FⅣ 很低 ++
+
克
高心输
出量心 + +/-
衰
+
+/-
KⅡ/FⅠⅡ
+
-
-
分级
❖临床常根据急性心力衰竭患者的病情进严 重程度分级。常用的有3种方法：
❖Kilip分级 ❖Forrest分级 ❖临床严重程度分级
AHF病理生理
急性严重心肌 损伤
后负荷-变时/变力/ 松弛失衡，高血压危象、
30
20
10
0 高血压或心室肥厚
呼吸道疾病
糖尿病
肾脏疾病
AHF分类
❖ 急性失代偿性HF：包括新发AHF和CHF失代偿
❖高血压性AHF ❖肺水肿 ❖心源性休克 ❖高输出量性HF ❖右心HF
AHF的临床和血流动力学特点
HQ
临床 分型
急性失 代偿性 心衰
心率 SBP
CI
PCWP
Killip/Forr ester分级
AHF的即刻治疗目标
急性心力衰竭
立即复苏
诊断的流程 明确的诊断 明确的治疗
是
患者痛苦或疼痛
否 否
动脉氧饱和度＞95%
是 否
正常心率和节律
是 是
平均血压>70mmHg
否 否
前负荷足够
必要时行有创监测 是 否
心输出量足够：纠正代谢性酸中毒
静脉血氧饱和度>65%，体征显示
是
组织充分灌注
如濒死则行基础支 持和高级生命支持