心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病 精神病
3.其他:
手术史 名称
时间
外伤史 时间 精神创伤史 其他:
部位
性质
过敏史
联系人 记录者
住院检查结果:
住院诊断:
曾经服药物:
目 入院诊断: 疾前 病所
患
入院前检查结果:
1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
加重或缓解方式:
2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛
生理反射
病理征
其他
外生殖器
上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ）
检查次数
日
检查项目
期
实验室检查
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
5
个人病情记录
姓名：
主观资料 （主诉病史）
咽
喉
扁桃体
外耳
听力
颈部
气管
甲状腺
颈静脉
肝颈静脉回流征
胸廓
乳房
肺部
T:
P:
R:
Bp:
T:
P:
R:
Bp:
T:
P:
R:
Bp:
4
心脏
心界
心音
节律
杂音
腹部
紧张度
腹壁静脉
疼痛部位 性质
包块/结节
疤痕
肝脾
肾区
移动性浊音
肠鸣音
血管杂音
外周血管
脊柱 生理弯曲
椎体
四肢
肌张力 肌力 体位
疤痕
神经系 统
缺如/置换/ 义肢
3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘
腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸
目
4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿
前
少尿 面部水肿
5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄
主
6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿
要
双手震颤 性格改变 显著肥胖
不
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
少:
习
二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数量
)
惯
大便(正常 次/日
便秘 日/次 )
嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶
其他:
敏感易激因素:
特殊习惯：
3
项目 日期
体格检查
初次检查
第二次检查
第三次检查
第四次检查
检查次数
生命体征 体重
T:
P:
R:
Bp:
营养
皮肤
淋巴腺
头颅
外眼
巩膜
结膜
瞳孔
晶状体
视力
耳
鼻
唇
口腔
舌Hale Waihona Puke 牙/牙龈病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案
性别： 年龄： 入院日期：
档案号：
主诉
现病史
既往史
客观治疗 （体格检查）
过敏史
阳性体征
病情评估 （现状/预后）
诊断计划 进一步实验室器械检查
治疗方案
医护指导 （健康教育）
安全防范
6
适
7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛
肌肉萎缩
头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识
障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
运动 (规律 不规律 时间:
)
睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常 偶尔 )
入睡困难 夜间烦躁
生
饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质 流质)
活
饮水 规律 多:
档案编号：
房床号：
健康档案
姓名 住址 联系人
性别
年龄
联系方式
入院日期
2
病历记录
姓 名 性别 出生年月 年龄
曾任职务
籍贯 病历号
体检号
住址 入院日期
既 往 病 史
电话
记录时间
陈述者
平素身体状况:良好 一般 较差 极差
曾患疾病
1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证
2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 脑血管疾病