编号： ___________
中国地质大学（武汉）教学实验室仪器设备维修申请单

申请单位： 年 月 日
设备名称
生产厂 家
及规 格型
号

资产编号
购置经
费编号

设备原

值（万
元）

购置 时

间
保修 时

间

所属实验室和房间： 已承担机时： 维修后预计年机时：

申请资助金额 （万兀） 自筹金额 （万兀）
联系人 手机号码
仪器使用情况、承担任务、仪器设备损坏原因及故障现象（此页不够，可另加页）

维修计划及维修预算：
学院领导意见
（签章）：
年 月 日

实验室与设备管理处意见：
（签章）：
年 月 日
实验室与设备管理处 2016年制
编号：
中国地质大学（武汉）教学实验室仪器设备维修验收单

设备名称
生产厂 家及
规 格型号

维修单位
（公司）
实际发生

金额（元）
经手人（签字）：

实际发生 的维修内容
维修公司（签字） 年 月 日
维修后的 设备状况
设备管理员（签字）： 年 月 日
学院实验中心 验收意
见

（签字）： 年 月 日

实验室管理科 验收意
见

（签字）： 年 月 日
实验室与设备管理处 2016年制