2. 最大长径>1.0cm的结节 3. 甲状腺弥漫性病变伴局部低回声结节 4. 伴有颈部淋巴结超声影像异常 5. 18F-FDG PET显像阳性 6. 伴血清降钙素水平异常升高 7. 短期迅速增大的结节 8. 童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史 9. 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史的甲状腺
TIRADS 4a：不确定1
单纯肿瘤型
实性或混合性高/等/低回声结节 薄包膜
亚急性型
低回声结节 无明确包膜 无钙化
TIRADS 4a：不确定2
可疑肿瘤型
高/等/低回声结节 有厚包膜 血流丰富 有钙化（粗大或微小）
结节纤维化
TIRADS 4b:可疑恶性
恶性A型
低回声、无包膜结节 形状、边界不规则 穿入性血流 有或无钙化
颈部淋巴结分区
Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁 骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。
Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。前 界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。
Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨 下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界， 包括内脏旁淋巴结群。
Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界
为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌 骨下缘。以在该区中前上行向后下的副神经为界 分为前下的A区和后上的B区。
Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，
后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨 肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）。
与传统手术及腔镜手术比较，热消融治疗 具有操作时间短、创伤小、愈合快、预后 良好等优点。
甲状腺肿瘤微波治疗病例
消融后一周
消融后半年
甲状旁腺增生射频消融病例
术前PTH 1596ng/l 术后PTH 582ng/l
颈部淋巴结分区
Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋
巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两 区。 以环状软骨下缘平面分为上方的A区（颈后 三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋 巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。
优点：损伤极小，并发症少，诊断敏感度 高，能非常安全的在门诊进行。
缺点：过小、过粘或坏死组织较难取样。
超声引导穿刺的优势
对临床不可触及的甲状腺结节可进 行穿刺诊断
提高较大结节局部恶变可能的诊断 准确率
减少并发症
FNA适应证
1. 常规超声图像可疑恶性的结节
微钙化/实性低回声/ 边界不清/ 形态不规则/内部回声不均匀
（60~75%恶性）
VI 恶性肿瘤
（97~99%恶性）
FNA细胞学结果分析
常规超声图像: 考虑良性 可疑恶性
随访 FNA
细胞学（Bethesda System 细胞学标准）
(V/VI) （I/III/IV） （II）
手术
再次FNA 或超声造影
随访
病例分析1
患者女性，42岁 体检发现双侧甲状腺结节5年
甲状腺UGFNA的临床 应用价值
陈利民 贺军 柳刚 温州市中心医院超声科
UGFNA
Ultrasound Guided Fine needle aspiration 超声引导下的细针穿刺
细针： 指外径小于1mm的穿刺针，常用的型号 20~23G (外径0.9~0.6mm)，其中22G最常 用。
甲状腺FNA细胞学标准 （Bethesda system 细胞学标准）
甲状腺FNA细胞学标准 （Bethesda system 细胞学标准）
I 细胞成分不足
（1~4%恶性）
II 良性病变
（0~3%恶性）
ห้องสมุดไป่ตู้
III 意义不明确的病变 （5~15%恶性）
IV 滤泡状肿瘤
（15~30%恶性）
V 可疑恶性肿瘤
CT图像有时可见中心低密度区，CT增 强可见不规则的环形强化。超声造影可见 由周边向中央的增强模式。
转移淋巴结
转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域 相关
口腔癌淋巴结转移主要发生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区 口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区 鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生，除常见于Ⅱ、
Ⅲ、Ⅳ区外，咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴 结转移的特征性部位 甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见于Ⅲ、Ⅳ 区,尤其可发生气管食管沟及上纵隔淋巴结移,而头 颈部其他原发肿瘤很少转移至此。
甲状腺Ca
病例分析2
患者女性，34岁， 体检发现甲状腺多发结节3年，部分伴粗钙
化。
甲状腺良性结节
甲状腺TIRADS 分类
1类 ：正常甲状腺
2类 ：良性结节
（恶性0%）
3类 ：可能良性结节 （恶性<5%）
4类 ：可疑结节
（恶性5%~80%）
4a 不确定 （恶性5%~10%）
4b 可疑恶性 （恶性10%~80%）
VII区（Level VII）：为胸骨上缘至主动脉弓上 缘的上纵隔区。
肩胛舌骨肌
颈部淋巴结III区与 IV区的分界标志。
纵切从上往下扫描 时，舌骨水平以下 出现肌肉回声之前 为III区，出现肌肉 之后为IV区。
转移淋巴结
淋巴结病理改变： 瘤细胞首先侵犯皮质的边缘窦，然后向
髓质浸润，导致淋巴回流受阻，然后髓质 区开始出现坏死。转移淋巴结的病理与原 发灶的病理相似。
TIRADS 5：符合恶性
恶性B型
等/低回声结节 无包膜 多发外周型微小钙化 血流丰富
甲状腺肿瘤热消融治疗
激光消融（laser ablation LA）、 射频消融（radiofrequency ablation RFA）、 微波消融（microwave ablation，MWA）
热消融治疗技术主要是应用射频、微波、 激光为主要的产热介质所产生的热效应来 杀灭肿瘤细胞而达到治疗效果。
结节患者
禁忌证
绝对禁忌证：
患者不合作； 原因不明的出血病史； 怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤； 超声引导下不能确定活检的合适部位； 出血倾向（凝血时间≥正常对照3～5秒、血小板计 数﹤50000/mm3、出血时间≥10min）
相对禁忌症证：
局部皮肤感染等
并发症
出血、血肿 疼痛 感染 声音嘶哑 针道种植
5类 ：很可能恶性结节（恶性>80%）
6类 ：活检证实的恶性结节
TIRADS 2 良性结节
胶质1型
病灶内部无回声、伴点状强回声 病灶内部无血流
胶质2型
无包膜 混合回声伴点状强回声 有血流 网格状（海绵样）
A B
TIRADS 3：可能良性
Hashimoto 假性结节
高/等/低回声 部分包膜 外周型血流