XX医院业务部门二甲评审工
作总结汇报
二甲办公室及医院各位领导：
XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的
检查，全院职工非常重视并积极迎接。在二甲评审准备工作期间，我
院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安
排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审
的各项工作。通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促
改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务
能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度
和工作作风大有改观。此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全
体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
在这次评审准备及评审过程中，根据二甲评审细则及各位专家的
指导意见严格对照和检查我们平时的工作，我们深深意识到我们的工
作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。“不积跬步，无以至千
里”，我们还必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足正确估价
自己，在改革中前行才能确保医院健康可持续发展。首先值得我们肯
定的有以下几个方面：
一、在此次检查中团队协作精神得到了极致的体现，从院领导到
每一位医务工作者都相互支持、相互沟通、团结合作，本着主人翁的
精神和责任感全面准备迎检工作，同时拉近了同事之间和科室之间的
协作关系为以后的工作打下了更好的基础。
二、治未病科、院感科、急诊室的单独成立、三个病区中医类别
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执业医师主任和副主任的配备以及病案室的人
员按评审要求到位、急
诊抢救绿色通道建设等一系列按标准设置，是
本次准备工作中边整边
改的亮点。没有这些科室及制度的健全和人员
到位，二甲评审会有很
大困难和阻力。通过这些工作，完善了医疗工
作的缺陷，明确细化了
各科室职责，提高了本院的整体综合实力。
三、根据中医专科医院等级建设要求明确落实
了中医三级医师查
房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要
求，更好的规范了日常
医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临
床路径和诊疗方案的贯
彻和落实以及我院特色疗法的不断优化，使我
院中医病案质量和规范
管理迈上了一个新台阶，这将极为有力的推进
我院业务水平及学术水
平的提高。
四、中医护理技术操作不断完善；中药饮片、
中成药管理得到进
一步加强；检验、影像制度操作更加规范；医
疗质量和医疗安全管理
的制度、检查、考核以及各项规范性标准得到
健全。
五、通过评审开拓了我们的思路和理念，提高
了我们分析问题和
解决问题的能力，提高了我们的业务水平，更
加明确了如何规范、细
化我们的业务工作。
同时在这次检查准备过程中我们认识到日常工
作中存在的诸多
不足之处，大大的扭转和纠正了我们“夜郎自
大”、“固步自封”的心
态，对照评审标准理清了思路，找到了工作差
距，明确了奋斗目标，
一定会从本质上促进医疗质量的提升。深知不
足，才能阔步前行，主
要不足之处有以下几个方面：
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1、我院医疗质量安全和管理，缺少实质性的
数据把控，无卫生
统计等方面的正式材料作为支撑，反映出我们
以往医疗质量和安全管
理部分工作尚未到位。
2、管理方面尚需完善，强有力的业务指挥流
程尚不健全，各职
能部门以及职能部门之间工作职责不明确，更
谈不上细化和落实。需
要细化工作责任严格落实各自职责，比如六大
委员会的工作制度、职
责，还没有得到很好的落实，病案室的电子病
历系统尚未健康运行，
难免出现各部门之间相互推诿工作的情况发
生。
3、网络化建设是本院的薄弱之处，信息化建
设应继续加强，要
为医院的医学统计提供数据，比如：中医治疗
率、病床周转率、药占
比、抗菌药物使用率等等，没有专职的统计员
做此项工作。电子病历
系统尚不完善，不能很好的为医疗工作服务。
4、绩效考核与医疗质量控制结果没有有机的
结合起来，更没有
实质性的开展起来，医疗质量考核成绩没有严
格的从分配机制上、从
奖惩制度上显现出来，从而使医疗质量管理唱
空头戏，很难得到职工
的重视，不能使之成为促进医疗安全、质量提
高的手段。从业务总体
管理上看，真正的激励机制尚未形成，职工的
工作热情和积极性尚未
调动起来，这严重的影响医院的社会效益和经
济效益。
5、三基培训、新员工培训、住院医师规范化
培训、学术继承人
培训、医师定期考核以及重点学科建设、科研
课题的申报、评审、管
理等需要从人员到制度上加强。安排院内外学
术活动，参加院内外继
续教育是本院需要巩固夯实的工作。相关科室
应该按照“三基三严”
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的要求切实制定院科两级全员培训考核计划、
措施，并认真持之以恒
的贯彻实施。
6、院感科从无到有的突破是院领导重视、各
级职工努力的结果，
从正式成立到参加评审虽然时间短，但克服制
度残缺、经验不足等困
难，做了大量的工作，承担了很大的责任。从
科室人员到各项制度的
落实仍有许多方面需要完善。比如：各部门的
传染病网络直报意识薄
弱、无微生物室不能开展生物学监测、介入治
疗室布局不合理、供应
室管理尚需加强规范等。
7、检验科根据二甲医院的要求尚需配备一些
硬件设施，比如艾
滋实验室、微生物室、储血冰箱、溶浆机等，
另外输血的各项有关制
度需要完善并督促落实。
8、病区存在的主要问题是临床路径与诊疗方
案规范化的实施能
力，包括优化方案、汤药无剂量及加减，病历
书写中四诊合参的资料
不齐全、中医辨证分析、鉴别诊断内容单一，
按中医专科医院三级医
师查房的要求还有差距，三级查房的中医药业
务水平还需进一步提高。
9、药剂科存在的问题，集中体现在药事管理
委员会的功能发挥、
处方点评工作应按要求继续做好、平日管理需
要按照标准严格细化。
中药类别的药剂师尚缺如，严格意义上的药师
查房尚不到位。
10、医疗技术的分类分级管理、准入、立项、
论证、审批是我院
各级领导必须重视的问题，严格按国家有关规
定执行，制订和国家及
各级卫生行政监管部门相适应的管理办法。
二甲评审工作告一段落，但以评促改、以评促
建尚刚刚开始，为
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使评审工作不走过场，在二甲评审后的第四天
医院业务部门的各职能
临床、医技科室的主任、副主任、护士长及参
加二甲评审的工作人员
汇集到一起召开了汇报会和研讨会，紧紧围绕
评审中各位专家指出的
问题和不足及整改意见进行了汇报、科室间的
共性问题互相进行沟通，
紧紧围绕不足及整改进行研讨，为医院加速整
改和可持续发展献计献
策。
会上大家对存在的问题不回避不推诿，以主人
翁的责任感和使命
感针对问题结合医院的实际情况，把大家提出
的整改建议汇总如下：
1、众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，
集体的利益与荣誉
是要靠全体员工的相互配合共同维护的，我们
要将二甲评审标准转化
为我们的日常工作习惯，举手投足间尽显规
范。虽然二甲评审结束，
但我们的创二甲精神不能丢，要保持这良好的
势头，应将标准转化为
日常工作，潜移默化到日常医疗行为中，使医
院全方位工作更加规范、
更加科学有序，二甲的后期发酵效应才是我们
翘首以盼的结果。
2、制度是规范工作人员的最好措施，但有了
制度而不认真贯彻
落实、束之高阁，再好的制度也是废纸一张，
各部门、各岗位人员需
加强责任落实，由各部门牵头集中学习各岗位
工作制度及职责，切实
的遵章依规做好本职工作。已健全的制度要严
格落实，在落实上下工
夫，杜绝有章不循、有规不执的状态，制度不
完善的尽快完善，才能
更好更明确的遵规依法、从严治院。
3、院感科、病案室、急诊科、治未病科及各
临床综合治疗室的
规范化的建设也是我们日后工作的重点，针对
薄弱环节，采取“请进
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