• 7、强化培训，提高职工整体素质。认真落 实“三基三严”培训、继续教育培训、住 院医师规范化培训等工作，卫生技术人员 三基考核人人达标。进一步强化法律法规 知识的培训学习，切实抓好行风建设和民 主评议工作，依法行医。
• 8、开展优质服务和诚信服务，提高服务水 平。全院职工要进一步转变思想观念，以 病人为中心,一切为了病人，为了病人的一 切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为， 改进服务作风，做细、做实、做严各项工 作，持续改进医疗护理服务质量，保证医 疗安全，为患者提供人性化、优质和安全 的医疗服务。
二级甲等综合医院 评审创建工作开展情况汇报
高青县人民医院
2012.11.29
• 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工 作，我院成立了创建“二级甲等综合医院” 领导小组，制订了《创建二甲医院实施方 案》。领导小组对照《二级综合医院评审 标准实施细则》，进行了认真学习、研究， 并且确定指导思想为“全面提高、持续改 进；核心条款、优先落实；规范管理、渐 行做强”。现将我院开展二级综合医院等 级评审情况汇报如下：
优质的服务赢得病人满意
二、创建工作进展情况及存在的问 题
• 自创建“二甲医院”以来，我院在业务方 面共召开相关会议20余次，安排各种形式 的学习培训50余次，请上级医院专家来院 辅导讲座10余次。按照PDCA程序对日常工 作进行持续改进。具体做了以下几个方面 的工作：
• （一）建立健全各种组织。医院的职能科 室在过去有医务科、科教科、考核办等科 室的基础上，成立了医疗质量管理委员会、 病案管理工作委员会、医学伦理管理委员 会、医院感染管理委员会、护理管理委员 会、临床用血管理委员会等，各委员会每 季度召开1次会议，研究制定医院的各方面 工作。
请专家指导授课
• （四）建立完整的医疗质量管理监测体系。医疗 质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医 技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监 督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。职 能科室定期下科室进行质量检查，重点检查医疗 卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师 查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严” 作风。分管院长组织职能科室和相关科室负责人， 进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促 检查质量管理工作。建立质量管理效果评价及双 向反馈机制。
• 3、从2012年6月开始，实行了“先治疗、后付费”治疗 模式，优化了门急诊服务，对急、危重手术，孕产妇等特 殊病患，实行检查、手术、出入院等陪护制度，陪护有记 录登记本，陪护率达99%。
签定责任书
• 4、落实患者安全目标，规范医院相关科室建设，医院有鼓励医护人 员主动报告不良医疗事件的措施，患者有腕带识别标识。手术病人实 行安全检查及手术风险评估，医院投资300万元改建了标准化中心供 应室，拟投资200万元改建血液透析及净化室。加强了急诊急救工作， 三辆救护车，保证每次出警一医一护一司三人齐全。急症科的人员、 设备，配置齐全，“五机八包”处于备用状态。加强了“ICU”的建设， 新购置了2台呼吸机，解决了临床所需。
• （二）强化工作落实。各科室对照《二级 综合医院评审标准实施细则》，查找存在 的问题，查缺补漏，认真落实各项措施， 确保达标。
建立健全各种档案
• （三）加强全面质量管理、教育，增强法 律意识、质量意识。实行执业资格准入制 度。新进人员岗前教育。不定期举行全员 质量管理教育，并纳入专业技术人员考试 内容。医疗质量管理委员会定期对各类医 务人员进行“三基”、“三严”强化培训， 达到人人参与，人人过关。建立医务人员 医疗技术缺陷档案。
“三基三严”考试
科室组织学习Leabharlann （三）严格落实医疗质量和医疗安
全的核心制度
• 1、对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论、危重病患 者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、三级医师查房、 交接班等核心制度做到人人知晓并强化落实。
• 2、医院对甲状腺瘤、单纯锁骨骨折，老年白内障复明术 等25种疾病实行了限价收费，对急性阑尾炎、腹股沟疝、 大隐静脉曲张、股骨干骨折、高血压、脑出血手术治疗等 5个疾病，按照卫生部的标准开展了临床路径管理。
• （一）健全质量管理及考核组织。健全院 科两级质量管理组织；健全三级质量监督 考核体系；建立病案管理委员会、药事委 员会、医院感染管理委员会、输血管理委 员会、医疗事故预防及处理委员会。
• （二）健全各项规章制度。认真执行以岗 位责任制为中心内容的各项规章制度；认 真履行各级各类人员岗位职责，严格执行 各种诊疗护理技术操作规程常规；认真落 实各项核心制度。
• 1、加强医院文化建设，依法依规办院。把 “以病人为中心”作为医院建设与发展的 核心理念，医院每位职工要立足本职，爱 岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精 神，从我做起，构建医院特色文化。
• 2、严格依法执业，实施规范管理。严格执 行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范 与常规，认真落实医院各级各类人员岗位 职责及工作制度，进一步完善考核约束机 制，实行制度管理、规范管理。
• （二）制定和完善了各项工作制度。根据医院的 工作需要，完善和制定了各类应急预案，如：医 疗纠纷应急处置预案，医疗风险防范及应急处置 预案，突发医疗救护事件应急预案群体性食物中 毒救治应急预案，突发公共卫生事件应急预案， 休息日、节假日及夜间突发事件处置预案等。制 定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案，医 疗质量管理与考核细则，手术质量与安全指标、 病案管理工作流程、合理用药监测指标等指标文 件共34个，制定了抗菌药物使用规范及管理制度、 危急值报告制度与工作流程、手术安全核查与手 术风险评估制度与流程术前讨论制度，手术医师 资格分级授权管理制度与程序等制度60余个。
• 19、门诊预约有电话和现场预约两种方式， 牙科和产科预约病人较多，其他科室仅有 少部分病人施行了现场和电话预约。
三、下一步创建工作采取的措施
• （一）加强检查考核。各职能科室按照 《二级综合医院评审标准实施细则》的要 求，结合医院的各项管理制度，加大管理 力度，按照科室职能，抓好、落实好以下 工作，做好自查自纠。
• 5、专科培训及护理管理人员学习培训不到位。原 因是，①护理人员编制不足，不能安排外出培训 学习。②医院自身经济条件限制。
• 6、特殊药物及一般药品管理、设备维护管理等需 进一步到位。原因是，需医务科、药剂科及设备、 后勤多方支持。
• 7、护理部对全院护理工作统筹安排不够。比如， ①护理规章制度、操作流程的制度与修订、病人 人员护理评估单书写、压疮防范、患者跌倒坠床 评估管理等。②全院护理人员的培训落实。③护 理不良事件的管理。④护理队伍的发展规划。原 因是，①护理部管理人员自身能力需进一步提高。 ②护理部工作人员少（仅1人），完成对医院整体 护理工作的协调按排确实存在困难。③护理工作 需医院全方位支持（人、财、物）。
一、开展创建“二甲”，领导重视， 稳步推进
• 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具 体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的 “创二甲医院”领导小组，实行统一领导、一把手负总责、 班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负 其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案， 将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施 步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。三是召开全 院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣 传，采取横幅、电视台、电子显示屏等多种形式进行宣传， 扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每 个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动 的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科 室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准， 分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施， 限期要求整改，不断完善达标。
急救演练
• （五）建立医疗质量管理奖励基金。制订 医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗 质量的检查考核的结果与科室、个人的效 益工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂 钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质 量单项否决。
• （六）减少医患纠纷、防范医疗差错。一是抓好“优质服 务工程”，提升服务满意率。为群众提供方便、优质、安 全、快捷的医疗卫生服务是医院定位和发展的根本要求。 加强医患沟通，构建和谐医患关系。二是抓好“技术创新 工程”，切实提高医疗技术水平。制订重点学科的发展计 划和发展目标，加大重点学科建设的投入，加强学科带头 人的培养力度，为医院可持续发展提供技术与智力支撑。 三是抓好“人才建设工程”，打造精干高效医疗团队。建 立分配倾斜的激励机制，让技术高、责任重、风险大、贡 献多的优秀人才获得应得的报酬。开展岗位练兵和技术比 武，为新分配人员搭建成长平台，通过“护理四项技能竞 赛”等培训活动和转科轮岗锻炼，使人才基本素质得到了 保证。四是抓好“安全稳定工程”，贯彻落实“零缺陷” 理念。医疗安全是医院管理的重中之重。医疗过程的每个 细小环节都关系到患者的生命安全，因此不折不扣地贯彻 落实“零缺陷”理念是患者信赖，群众满意的试金石。
• 8、普通病房床护比不到位，未建立机动护士库。 原因是，护理人员编制不足。
• 9、科教方面。住院医师规范化培训未做， 原因是我院没有培训资格，但根据我院实 际情况做了内部培训，并有相关记录。
• 10、科研方面，有题目没有具体内容，主 要是为晋升做的资料，当事人未提供具体 资料。
• 11、承担政府职能等有关内容已准备。
• 3、发挥医院三级质量管理组织作用，实行 综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、 病案、药事、感染、输血等管理委员会的 职能和作用，按照“质量、安全、服务、 管理、绩效”综合目标和“二甲”要求认 真开展质量管理活动。
• 4、加强细节管理，全面提高工作质量。加 强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷 管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷 为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷 意识，强化人人从我做起，从细节做起， 做细、做实、做严各项工作。
• 3、绩效考核工作不到位：原因是，①护理部管理 人员对绩效考核执行有为难情绪。②绩效考核工 作的落实，需医院氛围支持。