2016年7月修订版
躯体化症状自评量表
姓名性别年龄电话
评定日期第次
教育程度
职业病程其它诊断
说明：您发病过程中可能存在下列各种症状，如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治疗有积极影响。

请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有：不存在
所用药物
轻度：偶有几天存在或尚能忍受中度：一半天数存在或希望缓解重度：几乎每天存在或较难忍受
发病时存在的症状（在相应的症状上打√,可多选）没有轻度中度重度睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）1
234易疲劳乏力、精力减退、1234兴趣减退、情绪不佳、怕烦
1234心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
1234易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感1234习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法1234不易集中精神、注意力下降或记忆力减退1234胃肠症状（腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦）1
234肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）1234易悲伤或伤心哭泣
1234手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷）1
234视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降1234易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓、1234强迫感（强迫思维、强迫行为）
1234皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗1234常关注健康问题、担心自己及家人生病1234呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛1234咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣1234易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
1
2
3
4
≥注意：此量表切勿遗失！每次就诊时请务必携带此量表，以便于医生判断治疗效果。

总分：。