指南
指南2012：局麻药中毒（LAST）
初 始 关 注 点 治 疗 心 律 失 常

寻求帮助 气道管理：100%氧气通气 控制抽搐：首选苯二氮卓类，有心血管不稳定的病人避免 使用丙泊酚 联系附近有心肺转流条件的机构(CPB) 按基础或高级生命支持要求，调整药物和尽可能延长复苏 避免使用血管加压素、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂和局 麻药 降低肾上腺素剂量至<1μ g/kg
血液和血管：偶尔可以发生静脉炎、血管痛及出血倾向，并
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继续心外按压同时，尝试性静脉快速滴注20%脂肪乳100ml后，再 次行360J心外电除颤，几秒钟后，心电图显示出一个窦性心搏。 给予肾上腺素1mg及阿托品1mg并持续心外按压，15秒后，逐步 恢复到窦性心律，心率达到90次/分，脉搏及血压可触及。
【后续治疗及预后】

此后2小时，患者继续输注脂肪乳剂每小时0.5ml/kg。 患者窦性心律稳定，恢复自主呼吸，顺利拔除气管导管。患者神志 清醒，情绪稳定，右上肢阻滞效果良好，无持续的神经系统后遗症。 患者后转入ICU观察过夜，预后良好。

丙泊酚能有效控制抽搐症状，且容易得到，起效迅速；但由于其剂
量相关性循环抑制明显，对于已有循环不稳定情况的病例不作为首 选。
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【抢救经过】

立即予以高级心脏生命支持，行气管插管，机械通气，胸外心脏按 压。此后20分钟的高级心脏生命支持中，共计运用了肾上腺素 3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加压素40U；并逐
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【发作经过】

拔除穿刺针后约30秒后，患者突然诉剧烈头痛，尖叫,随即出现强 直性阵挛。 立即予以面罩加压给氧并静脉推注丙泊酚50mg。患者抽搐停止， 恢复自主呼吸，测得心率58次/分，血压78/42mmHg，脉搏血氧 饱和度99%。 约90秒后患者再次出现抽搐，随即心电图显示心搏停止，无脉搏， 血压测不到。
脂肪乳在LAST中输注时机尚存在争议
最保守的方法是高级生命支持无效时输注 不合理 早期治疗可以预防心血管系统崩溃 在出现症状的早期治疗 造成不必要的治疗 仅仅少部分病人出现严重的中毒反应
合理的方法：基于LAST的严重性和进展速度
脂肪乳治疗局麻药中毒的不良反应
不良反应

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【病史摘要】

男性患者,58岁，拟择期行“右肩关节镜下肩袖修复术”。 患者入手术室后，常规监护测得心率80次/分，血压 120/80mmHg，吸空气时脉搏血氧饱和度98%。予鼻导管给氧
3L/分，左上肢开放静脉通道后静脉注射咪达唑仑2mg及芬太尼
0.05mg。选择22G穿刺针，经肌间沟入路，以神经刺激器引导下 行臂丛神经阻滞麻醉。穿刺过程顺利，在有效引出肱二头肌收缩
和心血管系统的异常反应。
Key Point:

原因：血药浓度过高 临床表现：中枢神经系统和心血管系统异常
作用于中枢神经系统
血药浓度增加
阻滞大脑皮层抑制通路
中枢神经系统兴奋：
轻度：眩晕、耳鸣、恶心感、口周 麻木、话多、激动、意识错乱、震颤；
兴奋通路的功能相对增强
中度：震颤、肌阵挛性抽搐、惊厥。
中枢神经系统抑制： 重度：意识丧失、昏迷。
脂肪乳治疗局麻药中毒的机制
1、脂库理论：脂溶性的局麻药，大量溶解到
高脂的血浆中，被隔离起来，降低了组织中 的局麻药浓度。 2、代谢理论：布比卡因之所以能引发严重的 心脏毒性，主要是由于其能强烈抑制脂肪酸 在线粒体膜上的转运，使心肌代谢异常导致 难治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其 中扮演刹车的作用，类似于胰岛素--葡萄糖疗 法。
抑制与兴奋环路活性减弱
作用于心血管系统

对心脏的直接作用：PQ间期和QRS波延长→→窦性心 动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞 大脑延髓孤束核对心血管系统的作用


交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容
量减少，加重循环虚脱 肺血管收缩:右心负荷增大，严重时发生肺水肿 心肌缺血:如布比卡因引起的冠脉痉挛
临床表现
局麻药中毒的临床表现体现在中枢神经系统（占89%）和心血管系统 （占55%）。
Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.

延伸问题

为什么局麻药中毒出现心脏停搏后应延长复苏？ 思路： 首先应明确局麻药中毒引起的心脏停搏与其他类型的心跳骤停有很 大的不同。局麻药中毒对心肌舒张收缩及心脏电生理传导功能产生
严重的影响，但是对于心肌细胞等没有直接的不可逆的结构性破坏。
临床表现

注药后30分钟以内发生？ 神经系统表现由兴奋到抑制循序渐进？ 先出现神经系统毒性，严重时才产生心血管系统毒性？
心血管系统毒性以循环抑制为主？
复苏成功即大功告成？
Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.

高危因素
高龄、代谢性疾病（线粒体疾病）、肝脏疾病、
严重贫血、低蛋白血症、代谢或呼吸性酸中毒、
应用钠通道阻滞剂、严重心功能不全、局部血
供、药物浓度、注药速度等情况都会增加局麻
药中毒的风险。
局麻药全身吸收量:
静脉注射>气管内注射>肋间神经阻滞>骶管阻滞>硬膜外腔
阻滞>臂丛神经阻滞>坐骨-股神经阻滞>皮下注射。


Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest[J]. Anesthesiology. 2006;105:217-218.
如果能维持冠状动脉灌注，避免组织缺氧、酸中毒造成的间接损伤, 待应用脂肪乳剂“洗脱”浓度过高的局麻药，或是应用体外循环手
段使得局麻药浓度降低后，往往可以达到满意的复苏效果。即使是
长时间间隔的心脏停搏，也可能预后良好。
延伸问题
u
脂肪乳的应用时机？ 可否应用丙泊酚替代脂肪乳？ 循环受抑时如何选择血管活性药物？ 严重心律失常时是否优先应用抗心律失常药物？ 心肺转流效果如何？ 脂肪乳剂治疗有什么副作用？ 局麻药的复合用药？
级给予胸外单相电除颤200J、300J、360J和360J共四次。心电图
显示多为室性心动过速、无脉性室性心动过速并迅速变化为室颤以 及心搏停止。

预备着手建立体外循环帮助复苏。
Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest[J]. Anesthesiology. 2006;105:217-218.
（0.34mA）后缓慢注入局麻药混合液（0.5%布比卡因20ml与
1.5%利多卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注药并回 抽观察，整个注药过程约为3分钟，患者清醒，未诉任何不适。
Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest[J]. Anesthesiology. 2006;105:217-218.

Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest[J]. Anesthesiology. 2006;105:217-218.
临床表现

局麻药中毒大部分在注 药后30-180秒内发生， 平均发作时间为52.5秒； 也有25%以上的病例在
注药5分钟后才出现临
床症状，甚至有报道在 注药后60分钟出现毒性 反应。
Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009[J]. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.