医院入院病情告知书
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
入院病情告知书
患者 ________ 性别 年龄 __岁 ___月 _________科 ________床
因“ ____________”入院。
目前诊断： 。
按照知情同意原则，将有关情况告知如下：
1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项
检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电
图、B超、CT等；
2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；
3.目前予
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______治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；

4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感
染、尿路感染等医院感染危及生命可能；
5.治疗过程中可能出现： 并发症危及生命可能；
6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；
7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟
医院，请勿在病房内吸烟）；
8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不
能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、
病情继续加重危及生命可能；
9.如病情继续加重、疾病疑难，则可能需转上级医院治疗；
10.办理出院需病情允许并经医生同意，如需提前出院，请于出院前一天与
医生预约；

注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现
新的变化而需更改诊断和治疗方案，届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗，请签名表示
确认。

患者签名（手印）：
家属签名(手印)： 关系： 电话号码：

医生签名：

日期： 年 月 日 时