第五章出血性与血栓性疾病实验诊断第一节概述•对血栓与止血的认识•出血与血栓性疾病的分类•出血与血栓性疾病的诊断一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。
Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen 的介导发生聚集。
以上为第一相聚集，呈可逆反应2、血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP,5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。
二、抗凝血途径：anticoagulant pathway⏹细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞⏹体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ：（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。
（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑FⅦa、FⅩa的作用。
（4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较弱。
三、 1、出血性疾病的分类✓血管壁异常：先天性；获得性✓血小板异常：数量异常；功能异常✓凝血因子异常：先天性；获得性✓循环抗凝物质增多：多为获得性✓纤溶活性亢进✓复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等2.血栓病的分类⏹遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等⏹获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等四、出血性疾病的诊断✓临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进✓实验诊断：①筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；二期止血缺陷（采用APTT和PT）纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断✓临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等✓影像诊断：确定血栓栓塞部位第二节血栓与止血实验检测一、一期止血相关检查(一)筛查：Bleeding time(BT):1、延长： reference interval: 4.8-9.0 min, >9 min is prolong1.血小板明显减少2.血小板功能异常3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF4.血管异常5.药物影响2、evaluate of BT :sensitivity and specificity are bad，clinicalsignificanceis limit.（二）血管壁损伤的检测——血管性血友病因子抗原测定1.血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。
3. vWF还是保护因子Ⅷ活性和稳定因子Ⅷ mRNA的物质，可促进因子Ⅷ的合成和分泌。
4、vWF测定临床意义：⏹减低：见于血管性血友病。
•1型：vWF量的部分缺失•2型：vWF量可减低或正常（主要是质的异常）•3型：vWF量的完全缺失⏹增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM、妊娠高血压、肾小球疾病、大手术后等。
（三）血小板功能的检测——血小板膜糖蛋白检测•GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ：巨大血小板综合征•GPⅡb/Ⅲa ：血小板无力症•P-选择素：血小板α颗粒缺乏采用流式细胞术1、血小板功能的检测——血小板聚集试验platelet aggregation,PagT（1）method⏹Turbidimetric method⏹Impendance measurement2、血小板聚集试验(PAgT)临床意义:增高：反映血小板聚集功能增强。
见于血栓前状态和血栓性疾病。
减低：反映血小板聚集功能减弱。
见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。
二、二期止血相关检查（一）Activated partial thromboplastin time(APTT)临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验1、延长见于：⏹Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏症；⏹严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；⏹严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；⏹监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物质）存在；2、缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。
（二）血浆凝血酶原时间测定（PT）⏹报告方式：PT（秒）；PTR；INR。
⏹PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常⏹凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.0±0.05；⏹ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（＜2.0﹞，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子Ⅲ广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。
⏹ INR：国际标准化比值，INR=PTR ISI，参考值1.0±0.1。
⏹ Reference intervals⏹临床意义：•PT延长：见于–先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。
–后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；•PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。
（三）Fibrinogen, Fg•reference interval:2-4g/L•increase–prethrombotic state, thrombotic diseases–elderly people–the third trimester of pregnancy–stree reaction in physiological condition•decrease–Primary hyperfibrinolysis–Secondary hyperfibrinolysis--DIC–serious hepatitis,cirrhosis二、抗凝血相关检查1、血浆凝血酶时间 (thrombin time, TT)•参考值 : 超过正常对照3s有意义。
•临床意义 :•延长见于：低（无）Fg血症(<0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。
•治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2.5倍。
2、病理性抗凝物质检测——TT延长的甲苯胺蓝纠正试验toluidine blue correction在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝:•若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。
•若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。
血中类肝素样物质增多，见于：➢严重肝病➢DIC➢过敏性休克➢肝叶切除和肝移植后等。
3、肝素定量检测heparin（1）临床意义a)肝素治疗监测b)肝素样抗凝物检测：●如肿瘤细胞分泌肝素样抗凝物质●由某些疾病造成肝功能损伤时导致肝素在肝脏的降解作用下降（2）评价：APTT、TT及甲苯胺蓝纠正实验可以监测肝素的存在或监测治疗肝素的用量，但均为间接实验。
发色底物法直接检测血浆中肝素或肝素样抗凝物质但含量则更具有临床意义。
4、血栓形成的常用检测——PC和PS活性测定PC和PS 减低往往伴随着血栓的形成、口服抗凝剂使用和肝功能障碍。
方法：发色底物法或凝固法PC减低：见于先天性或获得性PC缺陷（如肝病、vitK缺乏等）PS减低：见于先天性或获得性PS缺陷（如肝病、vitK缺乏等）三、纤溶活性相关检查D-dimer：✓继发性纤溶为阳性或增高✓原发性纤溶早期为阴性或不升高✓排除性诊断DVT和PE✓溶栓治疗的监测指标之一第三节常见出血性疾病的实验诊断一、出血性疾病筛选试验的临床应用（一）一期止血缺陷筛查试验的应用1.BT和PLT都正常2.BT延长，PLT减少3.BT延长，PLT增多4.BT延长，PLT正常（二）二期止血缺陷筛查试验的应用1.APTT和PT都正常2.APTT延长，PT正常3.APTT正常，PT延长4.APTT和PT都延长（三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用1.FDP和D-D都正常2.FDP阳性，D-D阴性3.FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性4.FDP和D-D都阳性二、出血性疾病（一）血小板疾病1.免疫性血小板减少症（ITP）2.血小板功能异常（二）遗传性凝血因子缺陷症1.血管性血友病2.血友病：A型和B型是性连锁隐性遗传（三）获得性凝血因子缺乏血管性血友病vWD病因：构成因子Ⅷ复合物中的vWF因子基因的合成与表达缺陷导致vWF质或（和）量的异常所引起的出血性疾病。
临床表现：皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。
实验室检查：筛选：血小板计数（正常）、BT延长、APTT延长；确证：FⅧ:C、vWF:Ag、vWF:Rcof及vWF多聚体等。
血友病hemophilia病因：性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引的出血性疾病。
临床特征：出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。
实验诊断：筛选：APTT延长、PT正常确证：凝血因子活性检测临床分型：重型：Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性<1%中型：Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性在1%～5%之间轻型：Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性在>5%～40%之间获得性凝血因子缺乏1.肝脏疾病2.维生素K依赖因子缺乏症（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）3.肝素样抗凝物质增多4.抗凝血药物和溶栓药物的使用✓口服抗凝剂：INR 2～3✓溶栓治疗：Fg在1.2～1.5g/L；TT是正常对照值1.5～2.5倍；FDP在300～400mg/L为宜。
✓应用肝素：APTT维持在正常对照值1.5～2.5倍。
✓抗血小板药：第四节常见血栓性疾病的实验诊断一、遗传性易栓症 thrombophilia包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以及代谢障碍等一类疾病。
1.抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传2.蛋白C缺陷症：基因突变3.蛋白S缺陷症：基因突变二、获得性血栓性疾病1.深静脉血栓形成和肺栓塞（1）deep vein thrombosis,DVT：（2）pulmonary infarction,PI（3）pulmonary embolism,PE2.弥散性血管内凝血获得性血栓性疾病——DIC Disseminated introvescular coagulation 由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。