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同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此
时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场
灾难也就可以避免。
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在设计上还犯了一个错误，
就是违反原化学工业部
《压力容器视镜》设计要
求，该标准规定：视镜最 悬浮液接收罐的的安全阀
大直径为150mm，最大公
称压力为0.8 MPa。而设
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。
新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚
解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收
罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线
的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在
0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全
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另外，调查发现发到辽化的视镜没有产 品合格证，而只有一个检验单。所以说， 是物资采购人员、验货人员严重失职， 使不合格的视镜安在了装置上，埋下了 事故隐患。
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第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试
引风机入口
沸腾床干燥器
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这就是事故发生的直接原因。
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在找到事故的直接原因后，公司又 对不合格玻璃视镜的采购、工程质 量控制、改造现场的监理、装置运 行指挥等等一系列管理问题进行了
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操作工到达现场后发现现场 有物料泄漏，立即打电话向 装置主控室报告，在班长跑 向现场不到1分钟，新线就 发生了剧烈爆炸。结果造成 8人死亡，1人重伤，18人 轻伤。事后统计，公司直接 经济损失高达452.78万元。
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采用的是空气法，
增加了氧含量，为
事故埋下了祸根。
由此可见在生产管
理、工艺管理上是极不严肃的。 223事故
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通过事故调查发现，从22日9点到23日7 点，不到24小时内，装置就3次停电， 新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它 系统停车3次。没有找到原因，就急于 开车，没有稳定心态，盲目行事。大家 都清楚，装置开停车是非常危险的，一 个装置频繁地开停车，本身就潜在着事 故隐患。这说明在生产指挥组织方面也 存在许多问题。
那到底是什么原因导致 了这次事故呢？
经过深入的事故调查取 证分析，认定这起事故 的直接罪魁祸首是两块 不合格的玻璃视镜。
管道上部的视镜
管道下部的视镜
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由于装置运行不正常，系统 压力升高，致使劣质玻璃视 镜破裂，导致大量乙烯气体 喷出，溢出的乙烯又被引风 机吸入沸腾床干燥器内，与 聚乙烯粉末、热空气形成爆 炸混合物，达到爆炸极限， 被粉末沸腾过程中产生的静 电火花引爆，发生了爆炸。
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三是甲方对施工管理不到位。对总承 包单位没有很好地 履行监管的责任， 尤其在施工过程中 的一些隐蔽工程， 工程质量监督也 没有尽到责任，最终酿成了大祸。
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第三，工艺、生产管理不严肃。
调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上
计部门擅自选择直径为
200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜，而这种 新线直径200mm的视镜
视镜目前国内无法生产。
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另外，厂房是封闭的，这也不符 合国家的规范要求；还有沸腾床引 风机的入口设置在聚合釜的上方， 设计上也是错误的。
事故前的厂房外景
干燥器引风机入口
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通过分析，我们发现 在物资采购、工程建 设、生产操作、工艺 管理、装置设计和用 工管理等方面都存在 一定的问题。
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第一，采购环节存在严重问题。
事故发生的直接原因
是视镜破裂，视镜的 公称压力为2.5MPa。 根据解读得到的DCS 数据，视镜实际上在 0.5 MPa时就破裂了。
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那么，这个视镜是怎 么采购的呢？经调查 发现，视镜采购单上 的供应商是北京阀门 总厂。但是北京阀门 总厂根本不生产视镜， 而是北京阀门总厂的 一个代理商从温州某 个经销点购买的。
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视镜采购单
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实际上，视镜是由上海郊 区一个小厂生产的。事故 调查组通过调查，发现该 厂没有质量检验手段，视 镜就是一个“三无”产品。 更为恶劣的是，事故发生 后，代理商为了逃避责任， 让上海另一个玻璃制造厂 出据了一个假的产品合格 证书。
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事故的经过是这样的：
2002年2月23日，农历正月十二， 从 凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺 参数不正常，降负荷生产，到早上7 点负荷降到了40%。7时20分，当班 班长发现悬浮液接收罐压力急速上升， 反应速度下降，于是安排3名操作工 到现场关阀门，进行停车处理。
验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而 这次事故发生后，调查组向打压单位要 原始打压记录，令人不解的是打压单位 却拿不出来。
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二是工程监理和工程质量监督不 到位。仅就打
压这件事，
监理公司也
拿不出来原
始记录。大家试想一下，如果认 真打压，这个假劣视镜就可能在 开车前被发现，事故就不会发生。