中医认为，ARDS病机的关键为“肺肠同
病”，根据 “肺与大肠相表里”的理论，
采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反
应，减少呼吸机应用时间等。
1．机械通气的使用
采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平 台压＜30cmH2O，PEEP 5～18cmH2O和 允许性高碳酸血症。保证PH值7.2～7.5， PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。 2．肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。 3．解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量100ml，2~3次/ 日。
6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以 纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善 循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建 议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右， 可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用 （如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加
2．活血解毒中成药
血必净注射液50~100ml加入250毫升液体静脉 点滴，2~3次/日。
3．推荐方药：芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当
归等药物组成，用于气虚血瘀证。 血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证； 犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。
（五）肠道功能障碍的调理
严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺
血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠
巴酚丁胺（最大剂量20μ g· kg-1· min-1）。

“集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组 合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括： ①尽可能在1～2h内放置中静脉导管， CVP和 ScvO2监测； ②早期血清乳酸水平测定； ③抗生素使用前留取病原学标本；
④在1h内开始广谱抗生素治疗；
功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内
细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断
进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释
放，引起和加重失控性SIRS。
1．推荐方剂： 凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证； 大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结”； 通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。
2．解毒活血法
血必净注射液：推荐剂量100ml，2~3次/日。 3．前列腺素E1：推荐剂量10μg /日，静脉注射。
重组织缺氧。
7．山莨菪碱
当血乳酸＞4mmol/l，指压试验＞3s，皮肤 发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静 脉注射山莨菪碱10mg， 3~4次/日。 相对禁忌： ①血容量不足，血压、心输出量低； ②休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显； ③连续用药数次，病情未见好转。
8．控制血糖
化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研 究。
中医认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，
似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在 脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合 应用，收到“菌毒炎并治”的效果。
上海长征医院急救科刘雪峰等研究显示，血必净
注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症 状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可
脓毒症的中西 医治疗进展
黑龙江中医药大学附属第一医院 重症医学科 梁 群
内容提要
关于脓毒症（Sepsis）
脓毒症诊断标准及中医证型诊治 中西医结合防治策略
脓毒症的概念
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应
Sepsis = Infection+SIRS

脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症 反应综合症（SIRS）；是各种严重感染、休克、 创伤、缺氧、外科手术后常见的并发症，也是 诱发脓毒性休克（Septic Shock）、多器官功 能障碍综合征（MODS）的重要原因。
4．针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、
支沟，实证用泻法，虚证用灸法。
（六）ARDS的治疗
多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以 限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预 后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的 肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐 为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研 究提示，过度的减少VT可能会造成呼气末 肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时 呼气末正压（PEEP），以避免这些肺泡再 萎陷。
血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，
全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处
于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进
炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。 中医学认为，此为“血瘀证”，应遵循“气血相 关理论”治疗。
1．低分子肝素
低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h； 或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。使 用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d。

中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气 欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。 因此，中医可应用“扶正固脱、活血解毒法”。
1．脓毒休克的“序贯”与“集束”治疗

“序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBC比容 （HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。 在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但 SvO2仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%； 如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多
【疗效判定】
痊愈：症状、体征、实验室检查（外周血白细胞） 三项均恢复正常。 显效：病情明显好转，有一项未完全恢复正常。 进步：用药后病情有所好转，但不够明显。 无效：用药后病情无明显进步或有加重者。
感染、SIRS与脓毒症的关系
细菌 其他 缺血
真菌
INFECTION 原虫
sepsis
SEVERE SEPSIS
SIRS
胰腺炎
创伤 烧伤
病毒
其他
诊断标准
全身炎症反应综合征诊断标准 脓毒症诊断标准
全身炎症反应综合征（SIRS）
体温超过38℃或低于36 ℃
心率超过每分钟90次 呼吸每分钟超过20次或 PaCO2低于32mmHg 白细胞计数高于12000 具有以上两项以上即可诊断为SIRS
ห้องสมุดไป่ตู้
脓毒症的中医 证候诊断要点
初期表现
毒热内盛证 瘀毒内阻证
极期表现
气阴耗竭证 阳气暴脱证 内闭外脱证
恢复期表现
气虚阴伤, 邪热内阻证 气虚阳伤， 邪热内阻证
三、中西医结合诊疗原则
（一）早发现、早治疗是降低病死率的关键
脓毒症因全身炎症反应毛细血管内微血栓形成致微循
环障碍，组织灌注差，发病急骤，病情危重，预后不良。
⑤如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液
体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。
2．血管活性药物
经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织 灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压 60～65mmHg。 可选用去甲肾上腺素（0.01μ g· kg-1· min-1开 始，最大可达5μ g· kg-1· min-1）和多巴胺 （ 5 μ g· kg-1· min-1开始，最大可达20μ g· kg-1· min1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。
（七）严重脓毒症免疫调理
脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是 由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是
CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。
中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气， 伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。
1．解毒活血法 血必净注射液，推荐剂量100ml，2~3次/日。 2．扶正祛邪法 生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100ml， 1次/日。 参附注射液，推荐剂量100ml，1次/日。 3．α1胸腺肽 α–1胸腺肽（日达仙或迈普新）1.6mg，皮下 注射，2次/周，连续4周。
此，应用活血解毒法，能起到退
热的功效。 1．使用抗生素和解热镇静剂。 2．解毒活血中成药：血必净注射液 50~100ml加入250m液体静脉滴注， 2~3次/日。 3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘 汤、柴胡类方合白虎汤。
中医
瘀毒互结， 络脉受损
高热
（三）抗脓毒性休克治疗

脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率 极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标 准方案。
无论是否有糖尿病史，都应通过持续静 脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜ 8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L （80～110mg/dl）最佳。
早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳 定后每4小时测定一次。
（四）严重脓毒症的抗凝治疗
凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝

（2）复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀
疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量
负荷试验。
容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶
体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末
梢温度等。 补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数
量和速度。
2．菌-毒-炎并治的早期应用
诊断标准
符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可
诊断为脓毒症；
在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标
者诊断为严重脓毒症；
出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官
功能障碍综合征。
脓毒症的中医辨证分型
脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营 血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒 症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证 论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨 证的补充，把脓毒症分为三大证：（1）热 证；（2）瘀证；（3）虚证。
3．扶正固脱法
生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液
体，静脉滴注。
独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或
鼻饲。
有阳脱之象者可用参附汤。
4．活血解毒，祛邪扶正