新乐市中医医院知情同意书
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断：
社会保险类别：医疗保险（职工医保、居民医保）、工伤保险、
意外伤害(自伤)
告知项目：目录外用药、诊疗项目、特殊检查
告知内容：
因病情需要，您（家属）需要使用以下药品（诊疗项目、特殊检查），该部分费用不在保险报销范围内，由患者（单位）承担。

药品：
诊疗项目：
特殊检查：
告知医师签字：科主任签字：年月日
患者（或代理人）及单位意见：
1.对以上告知内容是否理解
2.是否同意使用以上目录外药品（诊疗项目、特殊检查）
患者或代理人签字代理人与患者关系
患者单位负责人签字告知时间：年月日备注：工伤保险需单位签字。

建档立卡贫困户继续用原表。