患者身份核实及使用自费项目确认表
尊敬的________病员：
为保障您的合法权益，请您仔细阅读下列内容。

我院在诊疗过程中，医生将优先推荐使用医保目录内项目。

但因疾病诊疗需要，可能会不可避免地使用部分自费（药品、材料、诊疗项目等）项目，该部分费用将由您自付。

如您同意使用，请签名__________，与患者关系____________。

对单价超过1000元的自费或限价材料，贵重的自费药品以及超范围使用的限制性药品，医务人员将告知您，请您签字确认。

经与社保卡或身份证核对，该患者人证相符。

医务人员签名：___________
日期：年月日。