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护理诊断
1.潜在并发症： 营养不良 ：低于机体需要量 与摄入不足有关 2.有受伤的危险：出血 与血小板减少有关 3.有感染的危险 与糖皮质激素治疗有关 4.知识缺乏 与患儿家长缺乏疾病相关知识有关
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1.潜在并发症： 营养不良 ：低于机体需要量 与摄入不足有关
予易消化和富含维生素的清淡饮食 少量多餐
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项目 红细胞计数RBC
结果 4.10↓
实验室检查 血常规
单位 *10^12/L
血红蛋白Hb 白细胞总数WBC 中性粒细胞N 血小板计数PC
121↓ 2.44↓ 1.72↓ 60↓
g/L *10^9/L *10^9/L *10^9/L
参考值 4.3--5.8
130--175 4--10 2--7 100--300
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家族史
父母体健，非近亲婚配，否认特殊家族遗传病 史。
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2016-05-04入科评估
查体：T36.5℃，神志清楚，精神可，呼吸平稳， 面色红润，全身未见明显出血点、皮疹。口唇 无发绀，咽部充血，扁桃体I°肿大、充血。颈 软，两肺未闻及干湿性罗音，心率94次/分，律 齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未 触及，神经系统检查阴性家长缺乏疾病相关知识有关
1.向患儿家长介绍疾病相关知识，以主动配合治疗与护 理。
2.教会患儿家长学会观察皮肤黏膜出血情况，如瘀点、 瘀斑、牙龈出血、鼻出血，有无内脏出血的表现，如便 血、血尿、头痛、实力改变等。定期复查血象，以了解 血小板数目的变化。
3.指导患儿家长注意避免外伤，防止出血。
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治疗经过
2016-05-04 予头孢西丁、单磷酸阿糖腺苷静滴及干扰素雾 化抗感染治疗。 予磷酸肌酸保护重要脏器， 予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴抑制免疫反应、升高 血小板。
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治疗经过
2016-05-05 予头孢西丁、单磷酸阿糖腺苷静滴及干扰素雾 化抗感染治疗 予磷酸肌酸保护重要脏器。
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口腔、牙龈出血的预防与处理：指导患儿用软毛牙刷刷 牙。
病情观察：观察皮肤瘀点、瘀斑的变化，监测PC变化， 严密观察有无其他出血情况，警惕颅内出血、内脏出血 的发生。
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3.有感染的危险 与糖皮质激素治疗致免疫功能下降有关有 关
1.与感染患儿分室居住。 2.各项护理操作严格无菌。 3.注意口腔卫生，防止感染。 4.避免出血，注意个人卫生
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2016-05-06
患儿入院后有低热，未予特殊处理。偶有单声 咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕， 无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、腹泻，无皮肤 出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、 血尿。食纳、睡眠可，大小便正常。查体：神 志清楚，精神可，呼吸平稳，面色红润，全身 未见明显出血点、皮疹。口唇无发绀，咽部充 血，扁桃体I°肿大、充血。颈软，两肺未闻及 干湿性罗音，心率98次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压 痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，神经系统 检查阴性。
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既往史
既往体健，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史 及其接触史，否认手术外伤史，否认食物、药 物过敏史，否认输血史。
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个人史 :
第1胎第1产，足月剖宫产（社会因素），出生 时体重2.6公斤，Apgar评分不详，否认窒息抢 救史，生后人工喂养，6个月逐步添加辅食。生 长发育正常，按时预防接种，无不良反应。目 前上小学二年级，成绩良好。
INR（国际标准化比值）=病人PT/正常PT
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2016-05-05
患儿入院后有低热，未予特殊处理。偶有单声 咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕， 无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、腹泻，无皮肤 出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、 血尿。食纳、睡眠可，大小便正常。查体：神 志清楚，精神可，呼吸平稳，面色红润，全身 未见明显出血点、皮疹。口唇无发绀，咽部充 血，扁桃体I°肿大、充血。颈软，两肺未闻及 干湿性罗音，心率98次/分，律齐，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压 痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，神经系统 检查阴性。
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出凝血五项
项目 凝血酶原时间测 定PT
INR 活化部分凝血酶 原时间APTT 凝血酶原时间TT 纤维蛋白原FIG D-二聚体
结果 12.0
1.04 31.7
18.1 1.98↓ 620↑
单位 秒
秒 秒 g/L µg/L
范围 10--16
0.8--1.2 20--50
13--20 2--4 0--500
个案护理查房
------血小板减少症 邵月玲
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定义
血小板减少症：是一种免疫性综合病征，是常 见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小 板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨 髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可 分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有 显著不同。
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病因
病因未明，可能与感染因素（病毒如麻疹、水 痘病毒等，细菌）、免疫因素、脾脏功能、激 素等有关。
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2.有受伤的危险：出血 与血小板减少有关
减少活动，增加卧床时间。
饮食：予高蛋白、高维生素、易消化软食，禁食过硬、 粗糙的食物。保持大便通畅，排便时避免用力。
皮肤护理：保持床单元平整，被褥衣着柔软；避免肢体 碰撞和外伤。沐浴和清洗时避免水温过高和过于用力擦 洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。各项护理操作动作 轻柔；穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。
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临床表现
皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、 出血时间延长和血块收缩不良。
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31床，吴志强 ，男，8岁4月， 住院号 0300024440 诊断：上呼吸道感染 血小板减少症
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现病史
患儿因发热五天至我院门诊予“热毒宁、头孢西丁”静滴 ，仍有发热，近两日稍有单声咳嗽，无咳痰，无恶心、 呕吐，无头痛、头晕，无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、 腹泻，无皮肤出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑 便、血尿。今至我院复诊，查血常规提示“血小板减少” ，遂拟“上呼吸道感染、血小板减少症”收住入院。发病 后精神可，食纳、睡眠可，大小便正常。