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护理不良事件警示教育


设备仪器
1、患者医嘱为微量泵泵入补钾。1h后家属发现 药物没有减少,护士检查发现微量泵是坏了。 2、晨间抢救患者,呼吸机一直报警,但找不到原 因,后发现湿化罐上的感应温度计破裂漏气。
工作流程
1、医生医嘱未停55床患者长期口服药医嘱,下午才下术 后医嘱停口服药。但护士查对时,服药本已送到中心药房 摆药,(护士没有通知药房停止摆药,也没有抽出服药单 ),致药房摆放双休天的口服药,每天照常发药,次日医 生因认为停了长期给药,就又下了2次临时口服药,导致 患者每天重复口服2次药,术后第二天大查对时发现。
国家患者安全机构NPSA(NatiolPatientS afetyAgency)为患者安全性事件的分级:
1无:没有伤害。 2轻度:任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件,以及导致轻度损害。 3中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件, 以及结果显著但没有永久性损害。 4严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。 5死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。
疾病问题
的执行力度不够,是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病 的观察不到位,技术水平低下会致操作
不当。
用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时,误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对, 为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷 葡萄糖注射液”,后被患儿家属发现。
护理
12、一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给 予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早 晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了, 并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生 了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。
13、行气管切开患者,2位护士未给患者行气管套管清 洗消毒,导致堵管,痰液咳不出来。
护理不良事件警示教育
外一科:杨清玉
护理不良事件天天发生在我们身边 我 们应该客观对待,要重视,要面对,要 解决!
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义:因护理导致的伤害 ,延长了病人的住院时间,导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义:指与护理相关的损 伤,在诊疗护理过程中,任何可能影响病人的诊 疗结果,增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给 服患者。服药护士领回药(75mg/片)后放在 药盘,有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶 内(原瓶25mg/片)。氯吡格雷片有规格 25mg/片和75mg/片,执行护士凭以往印象, 从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/ 片发给患者3片,致患者超量服用225mg。
意外事件
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出 自杀。医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变 化,给予指导,从移植舱内出走未及时发现。
9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床 上。
10、一患者带胸腔闭式引流管,自行在家属搀扶下 上卫生间,胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出,护 士赶到立即处理。
护理
1.护士为气管切开患者,给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清,医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢,致动静脉吻合瘘堵塞。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血,导致检查结果不准确。
4.查房发现,监护血压的患者,护士把血压袖带反扎,每 15min测一次,并且袖带扎于留置针输液侧上肢,查看时 ,穿刺处已外渗肿胀。
4. 妊娠高血压患者,医嘱有降压药,医生 再次查房时发现血压仍然很高,询问才知患者 未服药。
用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服),护 士一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg,护士为患儿输 入了2支。(注射用氨茶碱,常规剂量为0.25g/支, 患儿超10倍剂量使用)
输血
1.失血性休克患者(0型)申请输血,护士到血库 核对取血900ml(其中有一袋200mlB型血),回 到手术室与麻师再次核对,但只核对血袋上的条 码,加入第二袋血时,手术完毕送回科室,15分 钟后,病房护士发现血尿,立即停止输血,发现 血型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输,血 型不同,患者家属提出:我们都差不多出院了怎 么还要输血呢?护士还是给该患者输了,几分钟 后被接班的护士发现,立刻停止输入,经观察处 理后未对患者造成明显不良影响。
意外事件
1.患儿10个月,因坠床致股骨骨折入院,其家属签了24h家 属陪护告知书,护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床,导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归,护士没有及时催返,病人意 外死亡。
3.2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医 院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给予指导, 从移植舱内出走未及时发现。
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”,术后医嘱开:0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进. 中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进,但未交代清楚, 护士按常规由静脉泵进,一周后行“左股静脉造影术”发 现泵进方式有误,只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴,A班护士摆液体为 复方氨基酸250ml,输液标签贴在名称上,P班护士所带 实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输 液卡上是500ml,为何输的液体是250ml?
护理不良事件有哪些?
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
护理不良事件有哪些?
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
2、医嘱术前备皮,护士去做操作时患者外出,白班未交 给中班,次日手术发现患者未备皮。
3、护士为调整床位患者搬床,只搬了患者,但未搬服药 单,致使患者漏服药。
11、患者意识清醒,重度烦躁,约束带制动效果欠 佳,劝说无效,于4:10分拔出深静脉置管、胃管。
护理记录
1、患者准备输液,并告知护士。护士准备好后,患者因 为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液 体执行时间签好,怕后面输液组签执行时间与第一组时间 不符,随即把所有液体组数根据推测签好每组执行时间。 但患者一直未输液,医保检查发现患者还未输液,而输液 卡已签完,以弄虚作假,拒付医保费用。
4、医嘱为丙泊酚40ml,10ml/h泵入,护理记录为10ml ,40ml/h泵入;医嘱9:30生理盐水+多巴胺160mg以20 滴/分静脉输入,护理记录时间为8:30.
5、患者6月6日23:45入院,抢救时间记录为6月6日01:45.
6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神 志清楚,护士交班记录患者神志不清,引发纠纷。
护理
5.一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最后 死亡。
6.某科5月8日新进1名患者,医嘱给予吸氧,护理组长安 排护生给病人吸氧,患者吸氧5分钟后,自述胸闷,组长 立即给予拔掉吸氧管,并告知患者重新更换湿化瓶,回 到处置室打开湿化瓶闻到有气味,立即询问护生在哪取 的湿化液,护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛,立即 给患者更换湿化瓶及湿化液,吸氧5分钟后患者症状缓解 ,未诉不适,患者及家属未提出异议。
2、某病人因病情突然变化,心跳骤停,后抢救无效死亡 。患者家属接受不了,封存病历及输液卡。家属发现输液 卡每半小时签一瓶,而看到实际加液体的时间与输液卡签 名时间不符,提出质疑,认为输液过快,导致病人死亡。
护理记录
3、记录大便次数,但未记录性质,患者消化道出血3天未 发现,后患者血色素下降到3g,死亡。
护理
7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院,于11月14日8时6 分患者忽然猝死,家属不能接受现实,对死因有异议,要求查 看监控录像,发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时 巡视一次,并有睡觉现象。
8、一位手术后患者,因全身冷,自行使用充电热水袋,2h后 ,当班护士查看皮肤,发现左髋部8×5cm水泡,右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足 资质和能力问题
良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思
维状态有可能导致不良事件的发生。
管理和流程问题 责任心不强、对核对制度及操作规程
14、患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一 患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有 液体后给患者解释,并重新进行输液。
宣教
1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生 素期间禁止饮酒,但患者没有引起重视,并于某天下午到外 吃饭饮酒100ml后,出现头晕,皮肤潮红,呼吸困难,心慌 胸闷,赶快回到科室处理后,无异。
实习带教
1.护生为患者的尿量多记了1400ml。 2.护生趁老师下班离开,自行把口服给药注入到静脉通道 。 3.护生不小心把患者口服药打到,捡起来后未核对,带 教老师发药核对后发现多出药来。 4.护生损坏贵重药品,悄悄丢掉,不报告老师。
实习带教
7.+1床病人要搬到32床,带教老师让实习生去执行,该病 人在使用微泵生长抑素4ml/h,实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ml余量,此后患者出现恶心呕 吐反应,此时才发现生长抑素已用完。
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