拔牙知情同意书
姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________
一、需拔牙手术的原因：
不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否
隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否
正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否
牙周病无法保留的松动牙：是否
二、手术禁忌症：
心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐
血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期
长期服用药物：
其他疾病：
三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：
1、伤及临牙；6、面部肿胀；
2、粘膜溃疡；7、局部血肿；
3、开口受限；8、窗口感染、干槽症等；
4、颞颌关节疼痛；9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘
5、遗留<3mm的残根；10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。

四、拔牙术后注意事项：
1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；
2、拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；
3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；
4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；
5、局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；
6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。

五、本次拔牙手术牙位：
六、本次拔牙手术费用：
七、备注：
我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。

目前已排除拔牙手术禁忌症。

医生已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等，我已充分了解，我同意实施拔牙手术治疗，手术若发生紧急情况，同意由医生采取必要的积极处置。

顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________
护士签字：___________________ 日期：_____________
医生签字：___________________ 日期：_____________。