口腔诊所拔牙术前知情同意书
患者姓名性别年龄
谈话时间诊断拟定手术
手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。

该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。

一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术
（拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重
患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。

现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于：
一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。

二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。

三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。

四、软组织损伤。

五、邻牙或对颌牙损伤。

六、牙槽骨或颌骨骨折。

七、术后感染。

八、心脏病。

九、神经损伤、牙进入软组织。

十、其他意外。

医患双方共识：
一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。

二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。

经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险
责任。

三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。

将受我国有关法律的保护。

患者（代理人）选择意见：
患者（代理人）签名：
签字时间：
谈话医师签名：
签字时间：。