第十九章脓胸病人的护理
脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸、全脓胸；
根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；
按病程可分急性、慢性脓胸。

第一节急性脓胸
（一）病因
多为继发性感染，原发病灶最主要来自肺部，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌。

感染途径：
①直接由化脓病灶如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂侵入或破入胸膜腔；
②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；
③淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；
④血源性播散：败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。

（二）病理生理
感染侵犯胸膜——炎性胸水渗出。

早期渗出液稀薄，呈浆液性。

随着病程进展，逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。

疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固。

易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易牯连，并有使脓液局限化的倾向。

脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。

脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。

（三）临床表现和诊断
1.病史：肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。

2.症状：
高热、脉速、胸痛、食欲缺乏、呼吸急促、全身乏力。

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重者发绀和休克。

3.体征
①视：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；
②触：患侧语颤减弱；
③叩：呈浊音。

脓气胸者上胸部鼓音，下胸部浊音；
④听：呼吸音减弱或消失。

4.血：白细胞计数和中性粒细胞比例升高；
5.胸部X线和B超：可显示胸腔积液；
6.胸膜腔穿刺：抽出脓液。

（四）治疗原则
①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。

②尽早排净脓液——反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。

无效——胸腔闭式引流术；
③消除病因，如食管吻合口瘘等；
④全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。

第二节慢性脓胸
概念——急性脓胸病程＞3个月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变。

（一）病因
①急性脓胸未及时治疗，逐渐进入慢性期。

②急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不恰当等而致排脓不畅。

③脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段，使胸膜腔内感染难以控制。

④合并支气管或食管瘘而未及时处理；与胸膜腔比邻膈下脓肿、肝脓肿等感染反复传入，致脓腔不能闭合。

⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等，慢性炎症导致纤维层增厚、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。

（二）病理生理
急性脓胸随病情发展，毛细血管及炎细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着于胸膜，形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。

纤维板日益增厚、机化形成瘢痕而固定紧束肺组织，牵拉胸廓使之内陷、纵隔向患侧移位，并限制胸廓活动。

由于壁胸膜变厚，使肋间肌萎缩、肋间隙变窄，可出现肋骨畸形及脊椎侧凸。

（三）临床表现和诊断
1.症状：
长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；杵状指（趾）；气促、咳嗽、咳脓痰。

2.体征：
胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄，呼吸音减弱或消失。

严重者有脊椎侧凸。

3.胸部影像学
（1）胸部X线：示胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化，也可见气液面或支气管及纵隔移向患侧。

（2）脓腔造影或瘘管造影——明确脓腔范围和部位。

自瘘口注入亚甲蓝液1～2ml，若咳出蓝色痰液即证明有支气管胸膜瘘——慎做造影；
口服亚甲蓝液2～3ml，即从脓腔引流管排出，说明有食管胸膜瘘。

（四）治疗原则
1.非手术治疗
（1）改善病人全身情况，消除中毒症状和纠正营养不良。

（2）积极治疗病因，消灭脓腔。

2.手术——胸腔引流，使受压的肺复张，恢复肺功能。

①胸膜纤维板剥除术；
②胸廓成形术；
③胸膜肺切除术；
④改进引流手术。

第三节护理
（一）改善呼吸功能
1.体位
取半坐卧位，以利呼吸和引流。

有支气管胸膜瘘者取患侧卧位——以免脓液流向健侧或发生窒息。

2.协助医师进行治疗
（1）急性脓胸——尽早行胸腔穿刺抽脓。

每日或隔日抽一次。

抽脓后，胸腔内注射抗生素。

每次抽脓量不超过1000ml。

脓液黏稠、抽吸困难或伴有支气管胸膜瘘者——胸腔闭式引流。

（2）慢性脓胸：
若病人行胸廓成形术后——
采取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或加沙袋压迫——控制反常呼吸。

若病人行胸膜纤维板剥脱术，术后易发生大量渗血——
若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后2～3小时内每小时引流量＞100～200ml且呈鲜红色——立即快速输血，给予止血药，必要时再次开胸止血。

（3）保证胸腔引流管通畅，维持有效引流：
急性脓胸病人如能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀.脓腔闭合，一般可治愈。

慢性脓胸病人应注意引流管不能过细。

引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。

若脓腔明显缩小，脓液不多，纵隔已固定，可将闭式引流改为开放引流。

开放式引流应保持局部清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管+防止滑脱。

引流口皮肤涂氧化锌软膏，防止发生皮炎。

3.保持呼吸道通畅痰液较多者协助排痰或体位引流，遵医嘱应用抗生素。

4.酌情给氧。

5.呼吸功能训练鼓励病人有效地咳嗽、排痰、吹气球、呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气容量。

（二）减轻疼痛
指导病人做腹式深呼吸，减少胸廓运动，减轻疼痛，必要时行镇静、镇痛处理。

（三）降温
高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水，必要时应用药物降温。

（四）加强营养
鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。

根据病人口味合理调配饮食。

保证营养素的供给。

必要时给予少量多次输血或肠内、外营养支持，以纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。

【实战演习】
急性脓胸纵隔移向
A.健侧
B.患侧
C.无移位
D.前侧
E.后侧
『正确答案』A
『答案解析』急性脓胸脓液积聚到胸腔，纵膈偏向健侧。

患者男性，50岁，发热、咳嗽、胸痛、呼吸急促，可疑急性脓胸，最有确诊意义的是
A.肺部叩诊浊音
B.肋间饱满
C.呼吸音减弱
D.胸片大片阴影
E.胸穿抽出脓液
『正确答案』E
『答案解析』A.B.C.D.E项均可在脓胸（化脓性胸膜炎）病人身上看到，其中在胸腔积液中查出脓细胞是最有确诊意义的。

慢性脓胸胸廓成形术病人术后胸廓下垫硬枕或压沙袋的目的是
A.减少出血
B.避免胸壁漏气
C.控制反常呼吸
D.减轻局部疼痛
E.利于肺复张
『正确答案』C
『答案解析』胸廓成形术是除去胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔，手术需要切除覆盖在脓腔上的肋骨，若肋骨切除范围大，病人可出现反常呼吸运动，故需在胸廓局部垫硬枕或加沙袋压迫，以控制反常呼吸。

支气管胸膜瘘病人最适宜的体位是
A.平卧位
B.半卧位
C.患侧卧位
D.健侧卧位
E.头低脚高位
『正确答案』C
『答案解析』支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。