XX县（市、区）ⅩⅩ药店
申
请
验
收
材
料
Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日
XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料目录
现场验收申请报告
XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。

本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。

经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。

本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。

药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。

所有直接接触药品人员均已体检合格。

本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。

并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。

根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：xxx
xxxx年x月x日
受理编号：药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况
现场验收记录
审批意见
XX县（市、区）ⅩⅩ药店企业名称预先核准复印件
XX县（市、区）ⅩⅩ药店营业场所平面布置图
仓库平面布置图
房屋产权证明复印件
租房协议复印件
药学技术人员聘用协议复印件
药学技术人员在职在岗证明复印件
质量管理文件目录
主要设施设备目录（参考）
注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。

从业人员健康体检项目表复印件
与连锁公司加盟协议书复印件
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。

委托代表人签
署的，应出具由申请人签署的有效委托书。

The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.
3.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。

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