市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
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料
年月日
市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录
现场验收申请报告
奈曼旗食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。

本店经营面积60平方米。

经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规，警示标语醒目。

本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。

药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。

所有直接接触药品人员均已体检合格。

本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。

并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。

根据自查结果，本店已基本达到《市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：
年月日
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请人：周海波
填报日期：年月日
受理部门：食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。