附件1 学前教育国家资助资金申请表
姓名 受助儿童信息 出生年月日 所在班级 姓名 联系电话 曾用名 民族 身份证号 与受助儿 童关系 身份证号码 职业和工作单位 性别 入园时间
监护人信息 （按监护人 次序填写， 2人）
户籍性质 户籍所在地 家庭信息 家庭人口总 数 市
□农业 □城市 □县镇非农 县（区） 乡（镇、街道） 主要收入来源
家庭年收入 现居住地详细地址 市 县（区） 乡（镇、街道）
村（社区）
.
受助儿童所 在学前教育 机构信息
机构名称 机构详细地址 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区）
.
申请资助的 主要理由 监护人签名： 年 月 日
审核意见 负责人： 签字
注：1、有关名称的信息，使用正式全称； 2、有关地址或住址的的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号； 3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明； 4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。
公章
一寸照片
职业和工作单位
镇、街道）
பைடு நூலகம்
社区）
.
社区）
.
年 月 日
签字
公章