（五）牲畜情况
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、Leabharlann 箱台、其他。(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人： 联系电话：
文化程度
备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
砖木（㎡）
（二） 播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合计（㎡）
其他 (亩)
（三）种植作物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
互助县五十镇班彦村片区贫困户基本情况调查表
序号01：
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因： 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况